Попробуй разогнись

Боли в спине во всем мире, в том числе и в России, среди причин нетрудоспособности занимают лидирующее место. Лидируют они и среди неинфекционных заболеваний. Врач, к которому пришел такой пациент, должен прежде всего исключить специфическое заболевание и, если оно не обнаружено, объяснить, что спасение страдальца – в движении.

Среди острых болей в спине первое место занимают неспецифические (скелетно-мышечные боли, или дорсалгия). Таковыми считаются боли, если не обнаруживается специфическая причина (опухоли, переломы, воспалительные заболевания). На дорсалгию приходится 85-95% случаев, на долю дискогенной радикулопатии и поясничного стеноза - до 10% и 1-5% случаев составляют специфические заболевания.

«Красные флаги»

Главная задача врача, на консультацию к которому пришел пациент с жалобами на боли в спине, исключить специфическое заболевание. Доктор выясняет, была ли травма спины и как давно она была, нет ли злокачественного образования, необъяснимой потери веса, принимает ли человек глюкокортикостероиды, не увлекается ли психоактивными веществами. Вопросы будут также касаться приема препаратов, подавляющих иммунитет.
Врач поинтересуется характером и локализацией боли. Особое внимание он обратит на жалобы на постоянно усиливающийся болевой синдром, который не уменьшается, когда пациент находится в состоянии покоя. Тревожный признак – необычная локализация боли: в грудной клетке, промежности, прямой кишке, животе или во влагалище.
Лихорадка, структурная деформация позвоночника, неврологические симптомы, указывающие на поражение корешков конского хвоста или спинного мозга, - все эти признаки, которые выявляются при осмотре пациента, также служат поводом для детального дополнительного обследования.
Врач-невролог, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Владимир Парфенов призывает врачей анализировать «красные флаги» и обращать на них самое пристальное внимание.

Необходимо и достаточно

Во многих случаях установить истинную причину боли в спине помогают методы нейровизуализации, например, МРТ или КТ. Но, если нет тревожных симптомов, в течение первых четырех недель после постановки диагноза проведение МРТ или КТ мало что дает. Таково мнение экспертов многих стран, утверждает Владимир Парфенов.
Инструментальное обследование часто выявляет дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника или грыжи межпозвоночных дисков. Но данные нарушения могут и не быть причиной боли в спине. Ведь «бессимптомные» грыжи дисков очень часто выявляются по результатам МРТ у абсолютно здоровых людей. Обнаружение таких нарушений не может быть основанием для диагноза. Профессор Парфенов приводит как доказательство результаты МРТ у 102 здоровых людей, которые не жаловались на боли в спине. Грыжи диска были выявлены у 81,4%, трещины фиброзного кольца – у 76,1%, дегенерация диска – у 75,8%.
Можно, конечно, провести нейроортопедическое и мануальное обследование. Но в результате человек может получить неправильное представление о своей боли. Он начнет думать, что грыжа межпозвоночных дисков угрожает его двигательной активности, а на таком фоне могут развиться эмоциональные нарушения (катастрофизация боли, болевое поведение, тревожные и депрессивные расстройства), а также бессонница.
Так что часто не стоит даже пытаться понять, почему у пациента болит спина. Если нет специфического заболевания, выяснение причины на врачебную тактику никак не повлияет, говорит эксперт.

Лекарства не главное

В лечении неспецифических болей в спине громадное значение имеют нелекарственные методы, убежден профессор Парфенов. Прогноз благоприятен даже при естественном течении заболевания. Применение же лекарственных препаратов связано с определенным риском осложнений. Важно сообщить пациенту, что прогноз благоприятен и желательно сохранять двигательную активность. Если будет проведено адекватное лечение, все закончится хорошо.
К сожалению, у врачей времени на такое общение с пациентом катастрофически не хватает и пациенты начинают импровизировать. Многие из них считают, что нужны корсеты или бандажи. Но уровень доказательности у подобных методов лечения крайне низкий, предупреждает эксперт. При неспецифической скелетно-мышечной боли ношение корсетов, бандажей, других специальных ортопедических приспособлений, фиксирующих пояснично-крестцовый отдел позвоночника, а также вытяжение позвоночника не рекомендуются. Это не облегчает боль и не улучшает двигательную активность пациента.
Иными словами, врачу рекомендовать такие методы не стоит, но, если человек попробовал и что-то ему помогло, не нужно это категорически запрещать. Надо только предупредить, что корсет или бандаж нельзя носить долго, надо делать внушительные перерывы.

Эргономика в помощь

К сожалению, по словам Владимира Парфенова, в консервативном лечении редко используются основы эргономики и кинезиотерапия. Пациенту необходимы:

• ограничение, но не полное прекращение активности,
• более внимательное и медленное, чем обычно выполнение движений,
• максимальная осторожность при подъеме тяжестей.

Вернуться к работе следует, не дожидаясь полного выздоровления и исчезновения боли, считает эксперт. Но условия труда следует приспособить под особенности текущего состояния пациента.
При болях в спине надо избегать статических нагрузок, стараться не поднимать тяжести, не носить в одной руке тяжелую сумку. Кроме того, не рекомендуется долго сидеть, пребывать долго в неудобном положении.

Лечебная гимнастика 

1. Лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, согнутыми коленями и расслабленными плечами, используя мышцы живота, не сильно их напрягая, втяните живот так, будто хотите дотронуться им до пола. Задержитесь в таком положении на 10 секунд. Упражнение следует повторять 10 раз в день.
2. Лежа на спине, согните ноги в коленях, опираясь на ступни, медленно приподнимайте бедра, пока спина не станет прямой и образует линию между коленями и плечами. Сохраняйте такое положение 15-30 секунд. При этом важно держать в напряжении мышцы живота. Живот должен при этом должен быть втянутым. Упражнение следует повторять 5-10 раз в день.
3. Встаньте на четвереньки, напрягите мышцы живота, вытяните левую ногу назад, а правую руку – вперед, сохраняйте такое положение 15-30 секунд. Затем вернитесь в исходное положение и вытягивайте назад уже правую ногу, а вперед – левую руку. Повторите упражнение 3 раза.
4. Лежа на спине, согните ноги в коленях, заведите руки за голову. Напрягая мышцы живота, поднимайте корпус так, чтобы плечи и лопатки оторвались от пола. Поясница при этом от пола отрываться не должна. Сделайте три подхода по 15-20 раз.

Эффективное обезболивание

Лидеры по обезболиванию, конечно, НПВП. Предпочтительны пероральные формы (таблетки). Никто не доказал, что парентеральное введение таких препаратов дает существенные преимущества, сообщает профессор Парфенов. Но надо учитывать противопоказания и то, что некоторым пациентам подобные препараты не рекомендуются из-за высокого риска осложнений. В любом случае НПВП назначаются на очень короткий период. Чем меньше времени пациент их принимает, тем ниже риски.
Могут помочь и миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизамидин, циклобензаприн), которые уменьшают болезненный гипертонус мышц. В комбинации с НПВП миорелаксанты силивают эффект и позволяют уменьшить длительность приема НПВП.
Опиоды, особенно при острой боли сейчас не рекомендуются из-за риска зависимости от них.
Не рекомендуются и кортикостероиды. Они лишь кратковременно уменьшают боль и могут вызвать серьезные нежелательные явления.
Зато рекомендованы витамины группы В – В₆ или В₁₂ в комбинации с витамином В₁ (мильгамма).

Почему не помогает? 

Возможные причины неэффективности лечения:

• У пациента нет информации о вероятном благоприятном исходе заболевания даже при интенсивной боли и грыже межпозвонковых дисков.
• Отсутствие рекомендаций по двигательной активности.
• Отсутствие комбинированной терапии боли.

Очень важно информировать пациента о вероятности постепенного улучшения состояния в течение 4-6 недель и возможности самопроизвольного регресса грыжи диска. Поэтому необходимо сохранять двигательную активность, избегать длительного (дольше 3-5 дней) постельного режима.