В мире катастрофически увеличивается количество людей с деменцией. В ближайшие 25 лет, сулят эксперты, можно ожидать увеличение числа таких больных втрое. Немалый вклад в такое развитие событий вносит артериальная гипертензия, так как головной мозг относится к так называемым органам-мишеням гипертонии. Чтобы снизить риски его поражения, необходимо контролировать артериальное давление и следовать рекомендациям докторов.
По данным 2023 года, деменция чаще всего развивается из-за болезни Альцгеймера, которая в 60-80% случаев идет рука об руку с сосудистой деменцией. На долю чистой сосудистой деменции приходится всего 5-8% случаев.
Возрастные изменения
С возрастом в головном мозге происходят некоторые изменения: уменьшается его масса, снижается к5оличество синапсов, меняется белое вещество. Клинически это проявляется так называемыми физиологическими изменениями когнитивных функций, под которыми понимаются:
- планирование, контроль,
- восприятие, запоминание и хранение информации,
- речь,
- двигательные навыки,
- внимание,
- память,
- социальный интеллект.
Нарушения главным образом выражаются в том, что для того или иного действия человеку требуется больше времени, чем обычно. Увеличивается время реакции, возникает некоторая замедленность мыслительных процессов, снижается концентрация внимания, уменьшается объем оперативной памяти, рассказывает врач-невролог, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической медицин ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Анастасия Локшина. Главное отличие данного состояния от патологии – стабильное течение или незначительный прогресс в течение многих лет, нет социальной и профессиональной дезадаптации.
Современный взгляд на когнитивные расстройства
Любое заболевание, которое сопровождается деменцией, обычно проходит многолетнюю стадию когнитивных расстройств. Исключение из этого правила составляет только, пожалуй, острый инсульт. В таком случае на фоне острого патологического процесса деменция может возникнуть буквально за один день. В обычных условиях сначала возникают недементные когнитивные расстройства – субъективные, легкие и умеренные, объясняет эксперт. Как отличить деменцию от недементного когнитивного расстройства?
Когда пациент жалуется на снижение памяти, работоспособности, общую слабость, быструю утомляемость – проводится клинико-психологическое исследование. Если даже сложные нейропсихологические тесты не показывают отклонений от возрастной нормы – это так называемые субъективные когнитивные нарушения. Они могут быть как вариантом нормы, так и начальной стадией заболеваний головного мозга. Пациент должен находиться под динамическим наблюдением.
Если выявили когнитивные нарушения, необходимо оценить степень активности и самостоятельности пациента в повседневной жизни. Если человек самостоятелен и независим от посторонней помощи, но отклонения от нормы все-таки имеются, это недементные когнитивные нарушения. Когда есть хоть небольшое ограничение самостоятельности и независимости – это деменция.
В чем виновата гипертония
Деменция тесно связана с артериальной гипертензией. При гипертонии на МРТ можно увидеть изменение белого вещества, лакунарные инфаркты, кровоизлияния. Клинически это проявляется в первую очередь когнитивными нарушениями, отмечает Анастасия Локшина.
Специалисты говорят о "немом" поражении головного мозга при артериальной гипертензии. К такому исходу приводят сопутствующие гипертонии гипертрофия левого желудочка сердца, фибрилляция предсердий, атеросклероз. Гипертония к тому же главный фактор риска инсульта.
По данным разных авторов, когнитивные нарушения имеют более половины пациентов, страдающих артериальной гипертензией. И эти нарушения выходят за рамки возрастной нормы. Чтобы своевременно начать терапию и суметь помочь пациенту, специалисты настаивают на нейропсихологическом скрининге когнитивных нарушений у гипертоников.
Важно также добиться контроля над гипертонией. Длительно существующая неконтролируемая артериальная гипертензия приводит к вторичному поражению сердца и сосудов. Причем страдают практически все сосуды организма – от аорты до капилляров. Поражение сосудистого русла, в свою очередь вызывает серьезные, угрожающие здоровью и жизни осложнения: инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, поражения почек и т.д. Поражение сосудистого русла затрагивает и головной мозг. Итак:
- Артериальная гипертензия – независимый, самостоятельный и сильный фактор риска развития ишемического и геморрагического инсульта. При гипертонии очень высока опасность развития бессимптомных («немых») инфарктов головного мозга. Эксперт ссылается на данные международных исследований, которые показали, что примерно четверть пожилых людей, страдающих от высокого давления, имеют по крайней мере хотя один «немой» инфаркт.
- Артериальная гипертензия повышает еще и риск формирования диффузного поражения белого вещества головного мозга. При этом практически во всех случаях развиваются нарушения высших мозговых функций.
Причины и последствия
Гипертония приводит к лакунарным инфарктам и диффузным изменениям белого вещества головного мозга. Оба поражения могут вызывать расстройства высших мозговых функций. Лакунарные инфаркты из-за особенностей кровоснабжения головного мозга обычно затрагивают подкорковые серые узлы (таламус, полосатые тела). Так как они тесно связаны с лобными долями головного мозга, их поражение вызывает вторичную дисфункцию передних отделов головного мозга.
К таким же последствиям приводит диффузное поражение белого вещества. При этом нарушается связь передних отделов головного мозга с другими корковыми и подкорковыми структурами, отмечается их функциональная изоляция. А ведь именно лобные доли играют ключевую роль в процессе познания и формирования эмоций.
Динамическое наблюдение
Сосудистые когнитивные расстройства при установлении контроля за артериальным давлением развиваются и усугубляются довольно медленно. Обычно выраженное ухудшение сменяется периодом стабильного состояния. Жалобы пациента, информация о когнитивных проблемах, полученная от родственников, собственное впечатление доктора становятся поводом для нейропсихологического исследования. Применяются следующие тесты:
- Тест литеральных ассоциаций – за 1 минуту надо назвать как можно слов на букву «С», в норме не менее 10.
- Тест «Символы и цифры» - за 90 секунд в пустые квадратики надо поставить цифры, соответствующие образцу.
- Тест связи цифр и букв – надо соединить цифры и буквы по порядку, например, 1-А. 2-Б и т.д.
- Широко применяется и Монреальская когнитивная шкала («Мокатест»). Тестирование занимает 10-15 минут.
Выраженные и/или прогрессирующие нарушения когнитивных функций являются показанием для проведения КТ или МРТ головного мозга. Благодаря этим исследованиям можно увидеть гиперинтенсивные изменения белого вещества, лакунарные инфаркты, микрокровоизлияния.
Кроме того, Анастасия Локшина настаивает на том, что всем подобным пациентам следует сдать анализ крови на уровень витамина В12 и фолиевой кислоты. Дефицит этих нутриентов можно восполнить, что улучшит состояние больного.
Препараты или образ жизни?
Идеального препарата нет, поэтому при недементных или умеренных когнитивных нарушениях на первый план выходят нелекарственные методы, их дополняют препараты с нейропротективным действием. При тяжелых когнитивных нарушениях и деменции базисная терапия включает в себя мемантин и ингибиторы ацетилхолиностеразы. Принимать их надо пожизненно.
Немедикаментозные методы
К ним относятся оптимизация питания, физическая и умственная активность, психотерапия. Уровень образования, интеллект, умственная активность на протяжении всей жизни – важный показатель того, что для проявления когнитивных нарушений потребуется достаточно значительное повреждение головного мозга. В таком случае деменция наступает позже, чем у лиц с низким интеллектом.
Повседневная умственная деятельность, постоянное обучение способствуют сохранению и созданию новых связей между нейронами. Помогают также специальные программы по тренировке памяти и внимания. Причем специалисты занимаются тем, что лучше всего получается у пациента. Нельзя заставлять его делать то, что он не в состоянии сделать, замечает доктор Локшина. Утраченные когнитивные функции тренируют через сохранные.
Медикаментозная терапия
Антигипертензивная терапия снижает и заболеваемость деменцией, говорит эксперт. Она уменьшает риск развития болезни Альцгеймера и может предотвратить прогрессирование когнитивных нарушений. Так, например, комбинация периндоприла с индапамидом на 45% снижает риск постинсультных когнитивных нарушений, а риск постинсультной деменции – на 34%. Ингибиторы АПФ и диуретики уменьшают риск болезни Альцгеймера, антагонисты кальция замедляют прогрессирование когнитивных нарушений.
Давление и деменция
Артериальной гипертензией страдает примерно 40% населения нашей планеты. Среди пожилых данный показатель увеличивается до 60-70%. При этом только 30-40% пациентов знают о своем заболевании и лишь 10% получают адекватную антигипертензивную терапию.
Между тем, исходно высокое давление (180х100 мм рт. ст. и выше) достоверно связано с риском развития деменции. Повышение систолического артериального давления на каждые 10 мм рт. ст. увеличивает риск дементных расстройств на 7-16%.
Когнитивные нарушения отмечаются у 73,7% пациентов с артериальной гипертензией. Если инсульта не было, когнитивные нарушения в 46,7% случаев являются легкими, в 26,7% случаев – умеренными. Инсульт увеличивает риск развития выраженных когнитивных нарушений: у пациентов с артериальной гипертензией и инсультом в анамнезе в 72,7% случаев отмечались умеренные когнитивные расстройства и лишь в 18,3% случаев – легкие.