Сахарный диабет второго типа сегодня признан неинфекционной пандемией. Об этом ВОЗ заявила еще 15 лет назад. В мире ежегодно непосредственно от сахарного диабета погибают 6,5-7 млн человек (население Санкт-Петербурга). В российском регистре на учете состоит около 4,5 млн пациентов. Но на самом деле людей с сахарным диабетом второго типа вдвое больше. Эпидемиологические исследования показывают, что данную патологию имеют 5-6% населения. Потому большое значение имеет терапия этого данного заболевания.
Сахарный диабет второго типа – заболевание, которое характеризуется двумя основными проблемами:
- Снижение чувствительности тканей к инсулину
- Десинхронизированный по времени и по силе инсулиновый ответ.
Мало того, что инсулин работает недостаточно активно, в организме еще и замедлена его секреция.
Диагноз ставится по классическому критерию: повышение уровня глюкозы – натощак больше 7 ммоль/л, при сахарной нагрузке (глюкозотолерантном тесте) – больше 11 ммоль/л.
Печальная история
С одной стороны, о сахарном диабете знают, но, с другой стороны, печально, что он ассоциируется только с потерей зрения, говорит врач-эндокринолог, доцент кафедры эндокринологии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, руководитель по науке отделения эндокринологии Ильинской больницы Алексей Зилов. Действительно, каждый второй слепой в мире потерял зрение из-за сахарного диабета. Но это скорее ухудшает качество жизни, но не сокращает ее продолжительность.
На смертность влияют такие осложнения, как хроническая сердечная недостаточность, коронарная болезнь сердца, периферический атеросклероз, хроническая болезнь почек. И вот об этом пациенты как раз не знают. Более того – до сих многие специалисты терапевтического профиля не придают данному обстоятельству существенного значения. Между тем, более 50% смертей ассоциированных с сахарным диабетом, произошли из-за сердечно-сосудистой патологии.
При сахарном диабете нарушается структура сосудов. Процессы образования атеросклеротических бляшек идут параллельно с процессами склероза почек¸ объясняет эксперт. Ухудшается работа почек, а за счет гиперкликемии нарушается фильтрационная функция. В организме начинает секретироваться и выводиться из него избыточное количество белка. Дополнительно к этому страдает насосная функция сердца, что ведет к развитию различных вариантов сердечной недостаточности.
Данные кардиоренометаболические нарушения – основа, на которой должны строиться профилактика и лечение сахарного диабета и его осложнений, считает Алексей Зилов.
Сердце и почки
Опять-таки пациенты знают, что холестерин липопротеинов низкой плотности надо снижать. Многие понимают важность контроля артериального давления. Но о хронической сердечной недостаточности (ХСН), то есть о нарушении насосной функции сердца знают немногие. Между тем, каждый второй пациент с ХСН умирает в течение 5 лет после установления диагноза. После первой госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) в течение 30 дней умирает каждый десятый, в течение 1 года – каждый пятый, а в течение пяти лет – каждый второй пациент, приводит данные статистики эксперт.
И если сегодня процессы, связанные с коронарной болезнью сердца, стабилизированы, ее вклад в смертность не увеличивается, то вклад в смертность пациентов с сахарным диабетом ХСН только растет.
Сам по себе диагноз «сахарный диабет» сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 5-6 лет, осложнение в виде атеросклероза – на 10 и более лет, присоединение ХБП даже на начальных ее стадиях – на 15 и более лет.
Новые препараты
Если раньше основой лечения сахарного диабета второго типа являлся метформин, то сейчас в практику лечения сахарного диабета все прочнее входит новый класс препаратов – ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров второго типа (иНГЛТ-2, глифлозины). Чтобы жить долго и счастливо, без осложнений, пациент должен понимать, зачем данные препараты нужны и представлять врачебные стратегии по ведению больных с данной патологией, уверен Алексей Зилов.
При сахарном диабете важно достичь и удерживать целевой уровень глюкозы без выраженных колебаний, то есть без гипо- и гипергликемии. Добиться этого помогает прием метформина и иНГЛТ-2. Для гшлифлозинов доказан также эффект снижения микро- и макрососудистых осложнений и риска ХБП.
Поэтому сегодня независимо от того, достигнут ли контроль уровня глюкозы, данные препараты показаны пациентам вместо или вместе с сахароснижающей терапией, сообщает эксперт.
Дополнительные эффекты
Сердечно-сосудистый риск
Кроме сахароснижающего эффекта у иНГЛТ-2 имеются дополнительные преимущества. Так как глифлозины блокируют копереносчика глюкозы и натрия, обратного всасывания (реабсорбции) глюкозы не происходит. Глюкоза выделяется в мочу и через мочевые пути выводится из организма. Но глюкоза – вещество с высокими осмотическими свойствами, поэтому диурез (суточное выделение мочи) увеличивается на 300-400 мл в сутки. Так что об ингибиторах НГЛТ-2 можно говорить как о мягком осмотическом диуретике, информирует Алексей Зилов. Максимум это одно дополнительное мочеиспускание.
Данное свойство привело к тому, что сейчас становится популярной комбинация глифлозинов с диуретиками. Обезвоживания она не вызывает.
Блокировка натрий-глюкозного переносчика способствует выведению из организма натрия. Таким образом, препарат защищает почки и улучшает контроль артериального давления, обращает внимание эксперт. Его снижение на несколько миллиметров ртутного столба очень важно, потому что у многих пациентов с сахарным диабетом бывает сложно добиться целевых значений. Данные же препараты помогают приблизиться к желательному уровню в 130 мм рт. ст.
За счет того, что жидкость быстрее выводится из организма, улучшается также течение ХСН.
Если из организма выводится избыточная глюкоза, значит, организм ее не усваивает. Благодаря чему уменьшается калорийность суточного рациона и вес снижается. Причем прежде всего это достигается за счет уменьшения потребления глюкозы и удаления из организма избыточной жидкости.
Сначала были опасения, что снижаться будет мышечная масса, делится эксперт. Но нет. Выяснилось, что в первую очередь «уходят» подкожно-жировая клетчатка и висцеральный (внутренний) жир. Это имеет значения для борьбы с инсулинорезистентностью и системным воспалением.
Присоединение иНГЛТ-2 к лечению сахарного диабета снижает:
- на 17% - риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений и риск госпитализации из-за ХСН;
- на 30% - шансы на госпитализацию из-за сердечной недостаточности;
- более, чем на 25% - риск нефатального инфаркта и инсульта;
- на 40% - риск развития ХСН.
Хроническая болезнь почек
Сахарный диабет создает неблагоприятный фон, который благоприятен прежде всего для развития сердечно-сосудистой патологии. Успехи в ее лечении привели к увеличению продолжительности жизни. И теперь люди старшего возраста все чаще сталкиваются с проблемой нарушения функций почек. Заместительная почечная терапия с каждым годом требуется все большему количеству пациентов. Считается, что к 2040 году от ХБП будет погибать ежегодно более 1 млн человек.
Хроническая болезнь почек подразумевает органические поражения этого органа, то есть нефросклероз (уменьшение размеров почек и замещение их фиброзной тканью), а при сахарном диабете еще нарушение фильтрационной функции и различные варианты альбиминурии (выделения белка с мочой).
До 2024 года в таких случаях назначали блокаторы РААС, ингибиторы АПФ, сартаны. Сегодня появились глифлозины. Их добавление в терапию сахарного диабета помимо уже упомянутых эффектов почти на 40% снижает риск ухудшения состояния почек, в частности, терминальной стадии почечной недостаточности, замечает эксперт.
Через 2-3 года их непрерывного приема замедляется прогрессирование нефросклероза. Значит, заместительная почечная терапия переносится на более поздний срок, качество жизни пациента улучшается.
Противопоказанием является лишь четвертая, то есть диализная стадия ХБП (скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин).
Врач обязательно должен предупредить пациента о необходимости длительного лечения.
Препараты, спасающие жизнь
Сахарный диабет сегодня является одной из ведущих причин смерти. Ассоциированная с данным заболеванием смерть происходит каждые 7 секунд. В первую очередь пациенты погибают от сердечно-сосудистой патологии. Каждые 10-12 лет заболеваемость сахарным диабетом увеличивается на 30-50%, а каждые 15-20 лет число таких пациентов на нашей планете удваивается.
Глифлозины позволяют предупредить сердечно-сосудистую или почечную патологию. Все чаще они назначаются в устойчивой комбинации: метформин или метформин расширенного высвобождения+канаглифлозинг, или дапаглифлозин, или ситаглиптин, или пиоглитазон.