За последние несколько лет лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК) уделяется большое внимание. Но, к сожалению, до сих пор до конца справиться со страданиями таких пациентов не удается. На фоне стандартной терапии самочувствие улучшается у 30 % больных, и только у 10 % из них СРК переходит в стойкую клиническую ремиссию. Потому в лечение вовлекаются все новые и новые препараты, пациентам рекомендуют прибегать к помощи психотерапевта.
Основные симптомы
Синдром раздраженного кишечника – это хроническое функциональное заболевание кишечника, при котором боль в желудке связана с дефекацией, изменением частоты и формы стула. Наличие боли – основной симптом, отличающий СРК от функциональных диареи или запора. В зависимости от характера изменения стула выделяют СРК с запором, с диареей, смешанный и неклассифицируемый, говорит врач-гастроэнтеролог ГКБ №31 (г. Москва), старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ имени Н.И. Пирогов, кандидат медицинских наук Валерия Кайбышева.
Рецидивирующая боль в животе при этом должна возникать не менее трех раз в месяц хотя бы один раз в неделю на протяжении не менее 12 недель в течение последних шести месяцев и характеризоваться не менее чем двумя из следующих признаков:
- должна быть связана с дефекацией;
- должна быть связана с изменением частоты стула;
- должна быть связана с изменением формы стула.
При этом патологической частотой стула считаются дефекация реже трех раз в неделю или чаще трех раз в день. О патологической форме стула говорят, если он комковатый, твердый, жидкий, водянистый, уточняет врач-гастроэнтеролог, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ЦГМА УДП РФ, доктор медицинских наук, профессор Олег Минушкин.
Старт болезни могут дать несколько обстоятельств:
- воспаление и инфекция (гастроэнтерит),
- пищевая непереносимость,
- хронический стресс,
- дивертикулит – выпячивание тканей кишечника. Каловые массы попадают в выпяченные участки и скапливаются в них, раздражая стенки и приводя к развитию инфекции и СРК.
Механизмы развития
Профессор Минушкин называет три патологических механизма развития СРК:
- Замедленный транзит химуса (кишечного содержимого), то есть запор. За ним следуют повышенное всасывание воды с увеличением плотности и объема каловых масс, повышение внутриполостного давления в желудке, избыточный рост бактерий и метеоризм. Последний связан с избыточным газообразованием и нарушением прохождения газов по кишечнику. Кишечник вздувается, потому что его стенки не в тонусе, расслаблены. Этого достаточно, чтобы живот вздувался даже при нормальном количестве газообразующей флоры.
- Ускоренный транзит химуса, то есть диарея. Из-за этого уменьшается время контакта химуса с ферментами, а значит ухудшаются процессы гидролиза и всасывания, в том числе жиров и желчных кислот. Жидкость попадает в просвет кишки, в кишечнике отмечается избыточный рост бактерий.
- Висцеральная гиперчувствительность. Повышается чувствительность к периферическим механическим, термическим, химическим и т.д. стимулам. Из-за этого возникают болевые ощущения, моторные и секреторные нарушения. Формированию висцеральной гиперчувствительности способствуют стресс, хронические физические перегрузки, кишечные инфекции, наследственность.
Как поставить диагноз?
На Западе врач ставит диагноз «синдром раздраженного кишечника» без дополнительного обследования, только выяснив анамнез и учтя совокупность симптомов. В российских же клинических рекомендациях указывается, что СРК – диагноз исключения, замечает Валерия Кайбышева. Значит, доктор обязан обследовать пациента, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний, которыми можно объяснить симптомы. Перечень обследования огромный.
В зависимости от преобладающих симптомов проводят:
- гастроскопию,
- при подозрении на целиакию – биопсию из 12-перстной кишки и делают колоноскопию,
- при подозрении на микроскопический колит и воспалительные заболевания кишечника - биопсию из подвздошной и толстой кишок, анализ на фекальный кальпротектин,
- при подозрении на синдром избыточного бактериального роста (СИБР) и лактазную недостаточность - водородный дыхательный тест с лактозой и глюкозой,
- УЗИ органов брюшной полости,
- общий и биохимический анализы крови,
- общий анализ мочи,
- при диарее – анализ кала на токсины клостридий, шигелл, сальмонелл и т.п.
- оценку функций щитовидной железы.
Кроме результатов анализов учитываются и такие симптомы, как натуживание при дефекации (оно не должно составлять более трети от общего времени, затраченного на весь процесс), императивные позывы или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота. Так как у больных бывают довольно длительные периоды со стулом нормальной консистенции, следует подсчитывать процент дней только с патологически измененным стулом, добавляет доктор Минушкин.
В зависимости от последнего обстоятельства выделяют СРК легкой, средней и тяжелой степени. Пациенты с легкой степенью СРК составляют примерно 40% больных. Они ведут обычный образ жизни и редко обращаются к врачу. Если они все-таки приходят к доктору, дело обычно ограничивается советами по изменению образа жизни и подбором диеты. Пациенты со средней степенью тяжести СРК составляют около трети тех, кому поставлен этот диагноз. Чаще всего они наблюдаются у гастроэнтеролога. По словам Олега Минушкина, данная категория больных нуждается в медикаментозном лечении и ежедневном мониторинге. Им необходимо восстанавливать нарушенные функции. Тяжелое течение СРК отмечается у 20-25% больных. На их лечение затрачивается больше всего усилий, но не всегда это приводит к желаемому результату.
И все-таки надо лечиться
Олег Минушкин рекомендует ставить перед пациентами реальные цели, направлять больных СРК к психологу или психотерапевту, подбирать антидепрессанты.
Доказано, что на пациентов с СРК положительно влияет физическая активность. Она воздействует не только на гладкомышечные клетки и моторику кишечника, но и на психоэмоциональный статус. Например, во время бега выделяется много эндогенных эндорфинов и противоболевых веществ.
Терапия первой линии и при диарее, и при запоре – спазмолитики. Чтобы оценить их эффективность, требуется не менее трех месяцев, предупреждает Валерия Кайбышева. Часто пациенты принимают препараты всего 1-2 недели и делают поспешные выводы, что ничего не помогает. Спазмолитиков много, но у них не 100%-ная эффективность. Обычно рекомендуют мебеверин, пинаверия бромид, гиосцина бутилбромид. Последний не стоит назначать при склонности к запорам, информирует Валерия Кайбышева.
Если беспокоит запор, назначают слабительные. При СРК рекомендуется начинать с осмотических слабительных – препаратов полиэтиленгликоля. В российских рекомендациях упоминаются также препараты на основе лактулозы. При диарее назначается лоперамид.
Если не помогло, подключаются препараты второй линии – нейромодуляторы. Они же антидепрессанты и нейролептики. Но сейчас рекомендуется, чтобы не пугать пациентов, называть данный класс препаратов именно нейромодуляторами. Тем более, что в случае СРК их назначают не для лечения депрессии, а ради воздействия на окончания чувствительных нервных волокон и нейромедиаторов, которые высвобождаются в стенках кишечника. Среди таких препаратов амитриптилин, пароксетин, сертралин, циталопром.
Важная роль диеты
В лечении СРК важную роль играет диета. В большинстве случаев появление симптомов провоцирует как раз пища. Рацион подбирается индивидуально с учетом продуктов, которые усиливают проявления болезни. Это могут быть кофе, молочные продукты, овощи и фрукты с грубой клетчаткой и высоким содержанием фруктозы.
Не нужно назначать диету на основании тестирования антител к иммуноглобулинам класса G. Это бессмысленно и неэффективно, считают наши эксперты.
Ограничения в питании должны соблюдаться достаточно долго, потому пациенту необходимо наблюдаться у диетолога. По его указаниям постепенно в рацион внедряются растительные волокна. Растворимые растительные волокна (не отруби) оказались крайне полезными. Они снижают выраженность симптомов СРК. Начинают с 3-4 г, затем доза понемногу увеличивается.