Среда, 29 мая 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Ишемическая болезнь сердца: диагностика и оптимальная терапия

freepik
Фото: freepik

Среди причин смертности во всем мире лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца. Специалисты предсказывают, что в 2030 году от нее умрет более 23 млн человек. Потому важно вовремя обнаружить патологию и назначить эффективное лечение.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Клинически ИБС может проявляться как сердечно-сосудистыми катастрофами в виде инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти, так и хроническими заболеваниями – стенокардией (периодическими загрудинными болями), постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью. Задача врача – как можно раньше выявить ИБС, чтобы быстрее назначить лечение и начать профилактику осложнений.

Причины ишемии

Ишемия развивается, когда кислорода доставляется меньше, чем это необходимо тому или иному органу, в нашем случае – сердцу. Происходит подобное по следующим причинам:

  • органическим (необратимым) – из-за атеросклеротического поражения коронарных артерий (95% случаев ИБС);
  • функциональным (временным) – из-за спазма и внутрисосудистого тромба;
  • из-за микрососудистой дисфункции;
  • из-за врожденных аномалий отхождения коронарных артерий (менее 5% случаев ИБС).

Факторы риска

Факторы риска подразделяются на модифицируемые (их можно изменить), немодифицируемые (с ними ничего поделать нельзя) и социальные. Модифицируемые -дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, стресс, тревога, ожирение.
Немодифицируемые – мужской пол, возраст отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии – у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет).
Социальные – урбанизация, индустриализация, несбалансированное питание, низкий уровень развития экономики страны.
Сочетание модифицируемых и немодифицируемых факторов риска увеличивает вероятность ИБС в три раза.
Среди факторов риска, на которые врачи обращают особое внимание – артериальная гипертензия. Она может возникнуть и из-за заболевания почек, ведь почечные артерии часто тоже бывают вовлечены в атеросклеротический процесс, объясняет врач-кардиолог НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, кандидат медицинских наук Мария Сокольская. В таком случае обязательно проводятся исследования крови на мочевую кислоту, креатинин, кальций, глюкозу, гликированный гемоглобин. Определяется также липидный профиль пациента (содержание липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови). Кроме того, изучается поражение органов-мишеней. Чтобы выявить атеросклеротическое поражение сосудов сердца и брахеоцефальных артерий, определяется коронарный кальций, проводится УЗИ коронарных артерий, ЭКГ, УЗИ сердца, анализы крови на почечные ферменты и УЗИ почек.
Риск сердечно-сосудистых событий оценивается по шкалам SCORE (пациентам 40-60 – 10-летняя вероятность фатальных событий), SCORE 2 (пациентам 40-69 лет – вероятность нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий) и SCORE 2 (ОР) (пациентам старше 70 лет – вероятность нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий). Учитываются пол, курение, холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности, и сопутствующие заболевания.
Лечение артериальной гипертонии начинается с ингибиторов АПФ и бета-блокаторов. При их неэффективности добавляются агонисты кальция.

А если стенокардия?

Когда у пациента подозревают стабильную ИБС, другими словами, стабильную стенокардию, применяют различные диагностические методики. Прежде всего, как и в других случаях, собирают подробный анамнез:

  • выявляют все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний,
  • вредные привычки,
  • случаи сердечно-сосудистых событий у родственников,
  • изучают предыдущие ЭКГ,
  • выясняют, какие препараты уже принимает пациент.

Стенокардия бывает типичной или атипичной, кроме того, у пациента может быть не стенокардия, а неангинальная боль. У типичной стенокардии должны одновременно присутствовать три симптома:

  • дискомфорт за грудиной или в шее, челюсти, плече, руке;
  • боль или дискомфорт провоцируются физической нагрузкой;
  • боль или дискомфорт проходят в состоянии покоя или после приема нитратов в течение пяти минут.

При атипичной стенокардии проявляются два любых симптома из перечисленных. Неангинальная боль соответствует только одной характеристике или не соответствует ни одной из них.
Также проводится физикальное обследование:

  • на предмет дислипидемических изменений оцениваются кожные покровы,
  • измеряются рост, вес и окружность талии, вычисляется индекс массы тела;
  • оценивают признаки атеросклероза – осматриваются сонные артерии, нижние конечности, прослушивается сердце.

При любой стенокардии и неангинальной боли проводится предтестовая оценка вероятности ИБС.
Низкая – меньше 5%, диагноз ИБС может быть исключен уже на стадии первичного обследования, не обнаружившего факторов, повышающих ее предтестовую вероятность, говорит Мария Сокольская. Если предтестовая вероятность ИБС умеренная (больше 15%), требуется детальное обследование с помощью дополнительных методов диагностики ИБС.
Вероятность ИБС увеличивают: дислипидемия, диабет, курение, артериальная гипертензия, изменения на ЭКГ.

Дополнительное обследование

С помощью ЭКГ можно выявить нарушения ритма сердца и его проводимости, ишемические и рубцовые изменения, гипертрофию камер сердца. Дополнительно к этому исследованию могут назначить:

  • УЗИ сердца (Эхо-кг) – позволяет оценить сократимость сердца, фракцию выброса левого желудочка, работу клапанов;
  • УЗ-допплерографию сосудов сердца и сонных артерий – выявляет бляшки в брахеоцефальных артериях, скорость кровотока, состояние стенок сосудов (оценивается визуально), аномалии хода и диаметра сосудов;
  • Нагрузочные пробы – проба с физической или фармакологической (с фармпрепаратом) нагрузкой, радиоизотопные исследования¸ чреспищеводная электростимуляция, а также сцинтиграфия миокарда (перфузионная сцинтиграфия) – исследование кровоснабжения (перфузии) миокарда левого желудочка с помощью радиофармацевтических препаратов, которые распределяются в здоровых тканях сердца. Если технически не получается провести МСКТ коронарных артерий или коронарографию, такие пробы проясняют картину, замечает доктор Сокольская.
  • МСКТ-коронарографию – неинвазивный метод визуализации атеросклеротического поражения коронарных артерий и аорты с расчетом коронарного кальция.
  • КТ-ангиографию коронарных артерий – неинвазивное исследование для оценки не только проходимости, но и сужения артерий сердца, а также определения анатомических особенностей сердца и сосудов, размеров полости сердца и сосудов. Исследование противопоказано при нарушениях ритма сердца.
  • Оптическую когерентную томографию – метод внутрисосудистой визуализации коронарных артерий со сверхточной разрешающей способностью. Требует госпитализации.
  • МРТ сердца с контрастированием – для оценки особенностей строения камер сердца, сосудов, для исследования внутрисердечной динамики, определения функциональных показателей работы сердца, измерения скорости кровотока в крупных сосудах, измерения объемов полостей сердца и амплитуды движения участков миокарда, расчета фракции выброса.
  • Диагностическую коронарографию– для оценки тяжести поражения коронарных артерий по шкале Syntax Score.
  • Внутрисосудистое УЗИ – использование катетера позволяет врачу визуализировать пораженные артерии изнутри. Датчик испускает высокочастотные звуковые импульсы, они отражаются от стенок сосуда и отправляются обратно в систему. Интенсивность сигнала зависит от характеристик ткани.
  • Вычисление фракционного резерва кровотока – для оценки вероятности ишемии миокарда и тяжести стеноза коронарных артерий. От данного параметра зависит необходимость и тактика хирургического лечения.
  • Определение моментального резерва кровотока – проводится всего за пять сердечных сокращений.

Возможно одновременное использование двух последних методов.

Оптимальная терапия

Если ИБС сопровождается артериальной гипертензией, в качестве терапии первой линии используется комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ. Если пациент склонен к брадикардии, препаратами выбора станут дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – нифедипин, амлодипин в комбинации с бета-блокатором.
Для предотвращения тахикардии при хронической сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка применяются селективные бета-блокаторы. Когда лечение бета-блокаторами противопоказано или недостаточно для контроля симптомов, в качестве терапии второй линии используется изосорбида мононитрат.
Для снятия приступа стенокардии рекомендуются нитраты короткого действия. Они дают немедленное облегчение симптомов. Для профилактики стенокардии принимают нитраты пролонгированного действия – нитроглицерин, изосорбида динитрат.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up