Суббота, 18 мая 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Когда не хватает кислорода

Ишемическая болезнь сердца грозит серьезными осложнениями
freepik
Фото: freepik

Одна из особенностей России – высокая смертность от болезней системы кровообращения и соответственно очень высокий риск для россиян близко познакомиться со всеми неприятностями, которые они сулят. При этом виновником каждой четвертой смерти становится ишемическая болезнь сердца. Вот почему важно, если пошаливает давление, хуже переносятся когда-то привычные физические нагрузки, отмечаются боли за грудиной, как можно раньше обратиться к врачу. Медикаментозная терапия и изменение образа жизни помогут снизить риски и повысить качество жизни.

Ишемической болезнью сердца (ИБС) называется поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Чаще всего виноват в этом атеросклероз коронарных артерий. Он является причиной ИБС в 95% случаев. В подобном случае сердце из-за атеросклеротического стеноза испытывает недостаток кислорода. Изменения могут быть как необратимыми, так и функциональными, то есть временными. К первым относятся врожденные аномалии отхождения коронарных артерий (на них приходится меньше 5% случаев), ко вторым - спазм и внутрисосудистый тромбоз, объясняет врач-кардиолог, научный сотрудник НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева, кандидат медицинских наук Мария Сокольская.

Шкалы риска

Еще до того, как поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца», необходимо оценить риск смертельного сердечно-сосудистого события. Сделать это врач обязан во время первого визита пациента с жалобами на проблемы с артериальным давлением и сердцем. Европейское общество кардиологов разработало модели прогнозирования фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в 10-летней перспективе SCORE, SCORE2, SCORE2-OP.
SCORE оценивает 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у людей 40-60 лет. SCORE2 – 10-летний риск возникновения сердечно-сосудистого заболевания, обусловленного развитием атеросклероза. SCORE2-OP - риск 5-летних и 10-летних смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) с поправкой на факторы риска у людей в возрасте старше 70 лет.
Все три шкалы используются у практически здоровых пациентов, у которых нет:

  • диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний,
  • сахарного диабета,
  • высокого уровня общего холестерина,
  • семейной гиперхолестеринемии,
  • хронической болезни почек,
  • систолическое артериальное давление не превышает 179 мм рт. ст.

У пациентов также не должно быть сердечно-сосудистых событий (инфаркта, инсульта) и операций аортокоронарного шунтирования.
Сначала определяется группа стран, в которой проживает человек (страны низкого, умеренного, высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых событий. Россия относится к странам с очень высоким их риском). Затем определяется возрастная группа – 40-60 лет, 60-69 лет, от 70 лет и старше. Выбрав соответствующую шкалу, доктор отмечает пол пациента, какие у него есть вредные привычки, уровень систолического давления, холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП). В зависимости от показателей калькулятор показывает низкий, средний (умеренный), высокий или очень высокий риск.
Риск ишемической болезни сердца повышают:

  • высокий уровень артериального давления,
  • сахарный диабет,
  • низкая физическая активность,
  • курение.

Успокаивает то, что данные риски модифицируемые, то есть на них можно повлиять, было бы желание следовать рекомендациям врача и придерживаться назначенной им терапии.

Лабораторная диагностика

Прежде всего врач выяснит семейный анамнез, наличие факторов риска, какие препараты пациент уже принимает и есть ли у него сопутствующие заболевания.
Затем он оценит кожные покровы, измерит окружность талии, рост и вес, определит индекс массы тела и выяснит, есть ли симптомы поражения сосудов нижних конечностей и атеросклероза других сосудов. Последний симптом оценивается при аускультации. Шум в брахеоцефальных артериях позволяет подозревать атеросклероз.
При подозрении на атеросклероз назначаются:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови, где исследуются уровень тропонина, функция почек;
  • развернутая липидограмма (анализ крови);
  • анализ крови на гликированный гемоглобин;
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы.

Так же обязательны:

  • ЭКГ в состоянии покоя и при нагрузке - для определения изменений структур сердца, нарушений его ритма, наличия ишемических и рубцовых изменений;
  • Эхо-КГ – для исключения клапанной патологии, региональных нарушений движения стенок и аневризмы левого желудочка, определения фракции выброса левого желудочка сердца, оценки диастолической функции;
  • УЗ-допплерография брахеоцефальных сосудов – с помощью УЗ-датчика определяют наличие в них бляшек;
  • УЗИ сонных артерий – с помощью УЗ-датчика измеряется скорость кровотока, визуально оценивается состояние стенок сосудов, наличие бляшек, проходимость сосудов, аномалии хода кровотока и диаметра артерий;
  • КТ коронарных артерий – для определения наличия коронарного кальция.

Данные исследования помогают оценить предтестовую вероятность ишемической болезни сердца. Ее уменьшают:

  • нормальная ЭКГ при нагрузке,
  • отсутствие коронарного кальция по данным КТ.

Увеличивают вероятность ИБС:

  • факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний – дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний;
  • изменения в ЭКГ, снятой в состоянии покоя;
  • выявленная по ЭКГ дисфункция левого желудочка;
  • изменения в ЭКГ при нагрузке;
  • наличие коронарного кальция.

Если выявляются данные нарушения, проводятся дополнительные нагрузочные пробы с физической нагрузкой. Они могут быть фармакологическими, если используются такие препараты, как изадрин, курантил, эргомтерин, добутамин. Могут быть применены также радиоизотопные препараты. С помощью радиофармпрепаратов исследуется кровоток миокарда левого желудочка сердца. Если он нарушен, препараты распределяются в здоровых тканях сердца. Если нет возможности провести подобные исследования, назначается холтеровское мониторирование.
При выявлении нарушений кровотока пациента могут направить на мультиспиральную ангиографию коронарных артерий (МСКТ-коронарографию) или на диагностическую коронарографию с функциональной оценкой кровотока. В отличие от коронарографии МСКТ-ангиография не требует госпитализации и проводится за несколько минут. Но к ней существуют противопоказания: нарушение функции почек и аллергическая реакция на вводимый йодсодержащий препарат. МСКТ-ангиография и коронарография помогают оценить степень сужения артерий, особенности анатомии коронарных артерий, определить размеры полостей сердца.
Сейчас коронарографию всем стараются делать лучевым доступом, говорит Мария Сокольская. Это не травматично. Данное исследование может дополняться еще несколькими:

  • внутрисосудистым УЗИ с использованием катетера – для визуализации пораженных артерий изнутри. Измеряется просвет сосудов, площадь, протяженность и объем бляшки;
  • измерением фракционного резерва кровотока. Это «золотой» стандарт для оценки степени тяжести стеноза коронарных артерий. От данного показателя зависит, надо ли проводить вмешательство на коронарном сосуде, нужен ли стент.

Что принимать?

Независимо от степени тяжести атеросклероза ишемическая болезнь сердца требует медикаментозной терапии. Консервативное лечение направлено на:

  • устранение модифицированных факторов риска;
  • устранение симптомов заболевания;
  • предотвращение развития сердечно-сосудистых осложнений;
  • остановку прогресса ИБС, следовательно, острых сердечно-сосудистых событий и прогресса сердечной недостаточности.

Первая линия терапии – дигидропиридоновые антагонисты кальция (нифедипин пролонгированного действия и амлодипин). Если у пациента диагностированы кроме ИБС еще и гипертония, и атеросклероз, назначается фиксированная комбинация амлодипина с периндоприлом. При склонности к тахикардии используются недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) – верапамил, дилтиазем.
Приступ стенокардии купируется нитратами короткого действия, которые пациентам с таким диагнозом всегда надо иметь при себе. Подобные препараты бывают сублингвальными и аэрозольными. Спрей действует быстрее, чем сублингвальная таблетка.
Для профилактики стенокардии применяются нитраты пролонгированного действия. Они же рассматриваются как терапия второй линии при неэффективности бета-блокаторов и антагонистов кальция, а также при противопоказаниях к терапии первой линии или ее плохой переносимости. Это нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.
Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений назначается аспирин – 75-100 мг в сутки или клопидогрель – 75 мг в сутки.
Для контроля гипертонии используются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)+БКК. Вторая линия терапии – к ним добавляется диуретик, при резистентной гипертонии – спиринолактон.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up