Суббота, 18 мая 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Бариатрические операции: жесткие показания и строгие требования

freepik
Фото: freepik

Бариатрическая хирургия – самый экономически эффективный способ борьбы с тяжелым, выраженным ожирением, когда консервативное лечение уже бессильно что-либо изменить. Но операция не решает всех проблем пациента. Более того – некоторые из них, как, например, проблема нутритивного дефицита только усугубляются. Пациента необходимо об этом информировать и настраивать на постоянный строгий контроль многих параметров.

У многих габаритных пациентов нутритивный дефицит обнаруживается еще до операции. Ошибаются те, кто думает, что полные люди хорошо питаются. Очень часто у них пониженный уровень белков, витаминов и микроэлементов. Если учесть, что большая часть проводимых во время бариатрической операции процедур может вызвать клинически значимый дефицит микронутриентов, нутритивная поддержка нужна как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение послеоперационного периода и долгосрочного наблюдения.
Причем, по словам врача-эндокринолога, заведующей отделением эндокринологии ГКБ имени С.П. Боткина, доцента кафедры эндокринологии РМАНПО, кандидата медицинских наук Евгении Пашковой, в Европейских рекомендациях по ведению пациентов после бариатрических вмешательств прописано, что пациент у оперировавшей его команды должен наблюдаться минимум три года. Эти специалисты знают, какой был объем оперативного вмешательства, как компенсировали дефициты. В России такая практика, к сожалению, не внедрена. И пациента часто отправляют на диспансерное наблюдение по месту жительства к мало знакомым с ним гастроэнтерологам и эндокринологам.

Показания к операции

У бариатрической хирургии очень жесткие показания, ведь операция достаточно тяжелая и травматичная. Такого рода вмешательства рекомендуются, когда на фоне консервативного лечения нет эффекта, или к медикаментозной терапии имеются противопоказания, или обнаруживается лекарственная непереносимость. Рекомендовать подобную операцию можно:

  • всем пациентам с ожирением третьей степени (индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2;
  • пациентам с ожирением второй степени (ИМТ 35-40 кг/м2) с сопутствующими заболеваниями, при которых можно ожидать хороших результатов – сахарным диабетом второго типа, артериальной гипертензией, синдромом обструктивного апноэ.

Так как операции достаточно травматичные и влекут за собой витаминно-минеральный и белковый дефицит, перед вмешательством обязательно оцениваются уровни гемоглобина, железа¸ фолатов¸ витаминов В12 и D, кальция, парат-гормона. Если обнаруживается дефицит, его надо обязательно ликвидировать. Уровень витамина D должен быть более 75 МЕ, то есть находиться ближе к верхней границе нормы (норма 30-100 МЕ).
Также исследуются липидный профиль, содержание гликированного гемоглобина, печеночных трансаминаз, кретинина, альбумина и общего белка.
При мальабсортивных процедурах проверяются уровни цинка, меди и селена.
Бариатрические операции рекомендуются пациентам с большим индексом массы тела, когда на фоне консервативного лечения нет эффекта, или к медикаментозной терапии имеются противопоказания, или обнаруживается лекарственная непереносимость

Типы операций

При баритарии используются три механизма снижения веса:

  1. рестриктивный,
  2. мальабсортивный,
  3. комбинация первых двух - чаще всего.

Рестриктивные методы сегодня упоминаются под рубрикой «ретро». Лапароскопическое бандажирование можно использовать как первый этап подготовки к более серьезным операциям у пациентов с ИМТ более 50 кг/м2, говорит Евгения Пашкова. Правда, все еще широко применяется эндоскопическая рукавная гастропластика. Это малотравматичный метод, но, увы, наименее эффективный. Он дает снижение веса не более 50% от исходной избыточной массы тела.
А вот мальабсортивных операций с каждым годом становится больше. Самая распространенная и одна из самых эффективных – гастрошунтирование, или желудочное шунтирование. После него остается очень маленький объем желудка – до 20-30 мл. Эта малая часть сшивается с тонкой кишкой. К сожалению, из пищеварения уходят большая часть желудка, двенадцатиперстная кишка и начальный отдел тонкой кишки.
Учитывая высокий травматизм гастрошунтирования, его пытаются модифицировать, проводя минигастрошунтирование. Первый этап операции напоминает рукавную гастропластику: из желудка формируется узкая продольная трубка и один анастамоз между сформированной желудочной трубкой и тонкой кишкой.
Самой эффективной операцией является билиопанкреатическое шунтирование. Оно дает потерю до 90% лишнего веса. Но такое вмешательство и самое травматичное, замечает Евгения Пашкова. Во время операции производится максимальное ограничение абсорбции (всасывания) жиров и углеводов. А раз не всасываются жиры, то не усваиваются и жирорастворимые витамины. Если выключается двенадцатиперстная кишка, то всасывающая поверхность тонкой кишки становится весьма незначительной. Значит, можно прогнозировать тяжелый поливитаминный минерально-белковый дефицит.

После операции

Пациенту следует обязательно объяснить, что операция – это только начало трудного пути к выздоровлению, предупреждает Евгения Пашкова. Нужен пожизненный прием комплекса витаминов и микроэлементов и постоянный контроль тех нутриентов, которые с наибольшей долей вероятности будут потеряны. Необходимо учитывать, что более 60% больных после шунтирующих операций нуждаются в дополнительном назначении специфических добавок. Чаще всего это витамины B1, B12, D, железо, цинк и фолиевая кислота.
Пациенты должны ежедневно получать внутримышечно или перорально:

  • 1000-3000 МЕ витамина D,
  • 1500-1800 мг элементарного кальция,
  • 400 тысяч мкг фолиевой кислоты,
  • 50-80 мг железа.

Препараты кальция и витамина D назначаются через 7-10 дней после операции. Через полгода для коррекции терапии проверяются как их уровни, так и уровень парат-гормона.
Исходно у габаритных пациентов очень неплохая мышечная масса, ведь им приходится как-то передвигаться, несмотря на множество лишних килограммов. А значит, их мышцы постоянно тренируются. Но, если такой человек, не получает с пищей достаточное количество белка, мышечная масса теряется и развивается саркопения – потеря скелетной мышечной массы и функции мышц. Потому уровень белка тоже необходимо контролировать.

Поговорим о препаратах

Из препаратов кальция наиболее широкое распространение получил карбонат кальция. Он хорошо абсорбируется, но беда в том, что после бариатрических операций кислотность желудка в связи с почти полным его отсутствием крайне низкая, сообщает Евгения Пашкова. Потому более доступной формой будет цитрат кальция, который хорошо усваивается даже при отсутствии кислой среды. Это важно, так как пациент, поглощающий множество таблеток, получает возможность уменьшить их количество.
Препараты железа обычно переносятся плохо, вызывая боли и диспепсию. Поэтому на первый план выходит форма органического железа – бисглицинат железа. Его принимают по две капсулы ежедневно.
Сложнее дело обстоит с восполнением дефицита белка. У полных пациентов обычно в качестве сопутствующей патологии диагностируется сахарный диабет второго типа. А значит, у них имеется секреторная недостаточность поджелудочной железы. Вот она-то и проявляется белковым дефицитом. Часто после бариатрических операций пациенты жалуются на сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, слабость, снижение работоспособности. Низкобелковые отеки, когда вода не удерживается в сосудистом русле и уходит на периферию, остаются и после назначения мочегонных средств, и при использовании компрессионного трикотажа и венотоников.
Увы, белок – это грубая пища, которую сложно потреблять после такого рода операций. И вариантов восполнения протеина не так уж много. Лечебное питание, которое вроде бы способно справиться с подобной проблемой, содержит обычно много углеводов, которые в этой ситуации совершенно не нужны. Остается спортивное питание, но оно не всегда хорошо переносится, да и к его качеству порой возникают претензии. Евгения Пашкова рекомендует обратить внимание на изолят белка. В нем до 94% белка, ничтожное количество углеводов и жиров, мало лактозы и обязательно содержатся аминокислоты. Небольшая энергетическая ценность данного продукта – именно то, что нужно тем, кто для снижения веса пошел на операцию.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up