Считается, что беременная женщина должна есть много. За себя и за будущего малыша. Гоните таких советчиков подальше. Все должно быть в меру. И чем больше индекс массы тела, тем меньше килограммов во время вынашивания ребенка позволено набрать будущей маме. Сверхнормативный вес, набранный как до, так и во время беременности, может сильно осложнить жизнь и женщине, и ее малышу.
Об избыточном весе и ожирении говорят при индексе массы тела (ИМТ) больше 25 и 30 кг/м2 соответственно. К сожалению, на планете ожирением страдают более 100 млн женщин репродуктивного возраста, а у 250 млн – избыточный вес. В России в 2016 году избыточная масса тела или ожирение диагностировались у 25-37% женщин. По словам врача акушера-гинеколога, руководителя акушерского отделения, заместителя директора по научной работе НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова, доктора медицинских наук, профессора Натальи Кан, женщины, вступающие в беременность с избыточной массой тела или набирающие избыточный вес во время вынашивания малыша, закладывают основу для передачи ожирения следующему поколению. Пищевой статус матери влияет на состояние ребенка в младенчестве, предопределяет риск ожирения в детстве и сопряженных с этим хронических заболеваний в зрелости.
Осложнения беременности
С лишними килограммами связаны такие осложнения беременности, как:
- гипертензивные расстройства – гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия,
- гестационный сахарный диабет,
- тромбоэмболические осложнения,
- преждевременные роды.
Кроме того, в таком случае велики риски выкидыша, неонатальной смертности и рождения крупного ребенка. При последнем сценарии у малыша могут развиться отдельные метаболические нарушения. Осложнения подстерегают габаритных дам и в родах. Это нарушение родовой деятельности, высокая вероятность оперативного родоразрешения, риск осложнений при анестезии, послеродовых кровотечений и гнойно-септических осложнений.
У нормальной беременности две фазы, объясняет профессор Кан. Во время первой – анаболической, или фазы липогенеза – организм накапливает энергию, а в более поздние сроки, во время катаболической, начинается липолиз. Чувствительность к инсулину сильно снижается, увеличивается эндогенная продукция глюкозы, и многократно повышается уровень свободных жирных кислот.
При ожирении и избыточной массе тела на протяжении всей беременности преобладают процессы липолиза. Имеющиеся в избытке свободные жирные кислоты воздействуют на плод практически на всех этапах внутриутробного развития. Из-за этого развивается липотоксический эффект, который провоцирует воспаление, дисфункцию эндотелия и препятствует правильному прикреплению плаценты. По той же причине развиваются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, увеличивается риск гестационного сахарного диабета.
В итоге развиваются процессы хронического воспаления, окислительный стресс, становится доступнее для организма оксид азота. Это приводит к формированию плацентарной недостаточности и нарушению созревания ворсин трофобласта. Плацентарный метаболизм жирных кислот нарушается, снижается их окисление, в плаценте становится больше липидов, а значит, их все больше поступает к плоду. Вот так метаболический профиль женины уже на ранних сроках беременности определяет рост и развитие плаценты. При этом вклад генетики в развитие определенных патологий, по данным некоторых авторов, от 5 до 15%.
Что с этим делать?
К сожалению, клинических рекомендация по ведению беременных с избыточной массой тела или ожирением в России нет. Имеющиеся клинические рекомендации касаются нормальной беременности, говорит Наталья Кан. В них рекомендуется при первом же визите женщины по поводу беременности рассчитать ИМТ и при всех следующих посещениях контролировать вес будущей мамы. Но показаний для его снижения во время беременности нет.
Зачем это нужно? Женщины с лишними килограммами относятся к группе риска развития авитаминоза и дефицита витамина D. Врач должен рекомендовать дополнительный прием нутриентов для снижения риска преэклампсии, задержки роста плода, гестационного сахарного диабета. Если есть вероятность последнего (ИМТ 30 и более кг/м2), женщину необходимо направить на проведение глюкозотолерантного теста. То же исследование показано при указании в анамнезе на рождение ребенка весом более 4500 г или на отягощенный сахарный диабет.
В США, Канаде и Великобритании будущим мамам с большим ИМТ тоже рекомендуют дополнительные исследования и прием витаминов – по крайней мере, витамина D и фолиевой кислоты. На ранних сроках беременности рекомендована консультация эндокринолога или диетолога. Из-за высокого риска развития преэклампсии назначается прием аспирина – 150 мг ежедневно с 12 недель беременности. Если ИМТ 40 кг/м2 и более, женщине рекомендуется дородовая консультация анестезиолога и специалиста по перинатальной медицине. И, кстати, в США гинекологи ничего плохого в снижении веса во время беременности по медицинским показаниям не видят.
Ведение родов
Является ли ожирение показанием к кесареву сечению? Профессор Кан замечает, что надо учитывать пожелания женщины и сопутствующую соматическую патологию. Индукция (стимуляция) родов обсуждается в индивидуальном порядке. В любом случае еще на амбулаторном этапе не помешает проконсультироваться у анестезиолога, чтобы заранее оценить трудности венозного доступа, регионарной и общей анестезии. Необходимо взвесить все риски, возможность экстренного оперативного родоразрешения, возможные осложнения до, во время и после родов.
Большой ИМТ – это риск послеродовых кровотечений и инфекционно-воспалительных осложнений. Поэтому необходимы антибиотикопрофилактика и активное ведение третьего периода родов. После родов молодой маме нужна консультация по снижению веса. Ее надо убедить, что снижение веса на лактацию не повлияет. Если у женщины гестационный сахарный диабет, после родов она должна наблюдаться у эндокринолога.
Прегравидарная подготовка
Ни у кого из экспертов по поводу ее необходимости сомнений нет: нужна – и точка. Необходимо, во-первых, снизить вес, во-вторых, за месяц до предполагаемого зачатия начать прием фолиевой кислоты. При этом американские гинекологи предупреждают, что бариатрические операции не должны рассматриваться как способ лечения бесплодия. В Великобритании бариатрическую хирургию считают возможной у женщин с синдромом поликистозных яичников и низкой фертильностью при ИМТ больше 35 кг/м2 и бесплодием, если программы коррекции образа жизни оказались неэффективными.
В России после бариатрической операции женщину перед планированием беременности призывают подождать 12-18 месяцев. За это время надо стабилизировать вес, диагностировать и вылечить дефицитные состояния, информирует Наталья Кан.
Пандемия ожирения
В последние 30 лет ожирение достигло практически масштабов пандемии. По оценке экспертов ВОЗ, к 2038 году от лишнего веса или ожирения будут страдать 40% населения во всем мире. В 2016 году лишние килограммы «носили» уже более 2 млрд жителей Земли старше 18 лет. Избыточный вес или ожирение имели также 41 млн детей младше пяти лет. А ведь это будущие мужчины и женщины, которые должны реализовать репродуктивную функцию. Сейчас в структуре причин смертности ожирение занимает уже пятое место после гипертензии, курения, сахарного диабета и рака.