Беременность, развивающаяся на фоне сахарного диабета, сопряжена с определенными рисками для здоровья и будущей мамы, и будущего ребенка. Потому женщине следует очень тщательно готовиться к вынашиванию малыша и во время беременности находиться под пристальным наблюдением врачей.
Беременность уже сама по себе является большой нагрузкой на организм. Если же будущая мама больна диабетом, увеличивается риск как осложнений хронического заболевания, так и беременности. Повышается также вероятность проблем со здоровьем у будущего ребенка: у него могут обнаружиться как врожденные, так и неонатальные пороки развития.
Но несмотря на массу проблем, которыми чреват во время беременности сахарный диабет, это заболевание не является непреодолимым препятствием для вынашивания и рождения здорового малыша. Задача врача – позволить беременности возникнуть, развиться и благополучно завершиться, говорит врач-эндокринолог, старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии, доцент кафедры эндокринологии МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, кандидат медицинских наук Илья Барсуков.
Зачатие нежелательно
При сахарном диабете чаще развиваются такие осложнения беременности, как инфекции, многоводие, преэклампсия. Велика и вероятность осложнений самого сахарного диабета, прежде всего микрососудистых. Декомпенсированный сахарный диабет и высокая гликемия повышают также риски для плода и ребенка.
Сахарный диабет, которым больна беременная, влияет на размеры и массу тела будущего ребенка. Часто они превышают норму. Из-за этого есть риск травмирования и женщины, и ребенка в родах. В отдаленной перспективе имеется вероятность, что сахарный диабет передастся ребенку по наследству: если больны оба родителя, риск увеличивается на 30%, если диабетом первого типа болен отец – на 6%, если мать – на 2%.
Именно по этой причине врачи говорят, что зачатие нежелательно на стадии декомпенсированного заболевания. Маркерами данного состояния являются следующие параметры:
- уровень креатинина больше 120 мкмоль/л,
- гликированный гемоглобин больше 7%,
- скорость клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин,
- наличие в моче более 3 г белка,
- неконтролируемая артериальная гипертония больше 130х80 мм рт. ст.,
- пролиферативная ретинопатия,
- макулопатии,
- ишемическая болезнь сердца.
При диабете беременность надо обязательно планировать, убежден Илья Барсуков. Доктору следует рассказывать женщине о рисках и о том, что, планируя беременность, их можно снизить. И пока от лечащего врача не будет получено «добро», рекомендуется применять эффективный метод контрацепции.!
Сахарный диабет не является непреодолимым препятствием для вынашивания и рождения здорового малыша. Задача врача – позволить беременности возникнуть, развиться и благополучно завершиться
Как подготовиться к беременности
Прежде всего, хорошо бы убедить женщину в необходимости посещений школы для пациентов с сахарным диабетом. На занятиях она узнает о возможных рисках и нюансах болезни. Следует также скорректировать терапию. Любые пероральные сахароснижающие препараты во время беременности противопоказаны. Пациентка загодя должна быть переведена на инсулинотерапию. За несколько месяцев до зачатия надо добиться целевых значений гликированного гемоглобина (менее 6,5%) и уровня глюкозы в сыворотке крови (натощак – менее 6,1 ммоль/л и через час после еды – менее 7,8 ммоль/л). Под контроль придется брать и функцию щитовидной железы.
При необходимости корректируется также антигипертензивная терапия: во время беременности запрещены ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АПФ. Целевые показатели артериального давления – не выше 130х80 мм рт. ст.
До наступления беременности женщину с сахарным диабетом, чтобы исключить ретинопатию, обязательно должен осмотреть офтальмолог.
Если имеется хроническая болезнь почек, следует оценить ее стадию.
Само собой разумеется, что нужно отказаться от вредных привычек, в том числе от курения.
Если нет противопоказаний, на этапе подготовки к беременности назначаются витамины - фолиевая кислота и йодид калия.
9 месяцев наблюдения
Илья Барсуков предупреждает, что прийти в женскую консультацию женщина с сахарным диабетом должна при первом же подозрении на беременность. Во время вынашивания ребенка ей надо постоянно наблюдаться у эндокринолога или диабетолога. Раз в триместр нужно проходить осмотр у офтальмолога. Каждый триместр обязательно сдается анализ мочи на соотношение альбумина и креатинина.
Если беременность наступила на фоне приема ингибиторов АПФ и блокаторов рецептора ангиотензина, аминогликозидов и макролидов, это не показание для ее прерывания. Данные препараты следует отменить и заменить другими лекарствами, советует Илья Барсуков.
Для беременной с сахарным диабетом очень важно сбалансированно питаться. Пища равномерно распределяется на 4-6 приемов в день. Чтобы не довести
себя до голодного кетоза (состояния, когда организм из-за недостатка углеводов начинает расщеплять жир и в большом количестве образуются кетоновые тела) в сутки нужно употреблять 175 г углеводов. При этом легко усваиваемые углеводы исключаются раз и навсегда. При повышении в моче концентрации кетоновых тел перед сном дополнительно съедается 12-15 г углеводов – одна картофелина или полчашки риса.
Единственным сахароснижающим препаратом до и во время беременности становится инсулин. Его аналоги будущей маме не рекомендованы. Женщину следует предупредить, что уровень сахара в сыворотке крови и концентрацию кетоновых тел в моче придется контролировать гораздо чаще, чем вне беременности: уровень сахара - 7 раз в сутки, концентрацию кетоновых тел - 1 раз в две недели. Уровень гликированного гемоглобина измеряется каждые 6-8 недель. Объективная оценка состояния углеводного обмена в данный период приобретает решающее значение.
Содержание глюкозы необходимо измерять через час после приема пищи и на ночь. Через час после еды этот показатель должен быть менее 7,8 ммоль/л, до еды и на ночь - в диапазоне 3,5-5,2, через два часа после еды – менее 6,7 ммоль/л. Гипергликемией считается уровень более 11 ммоль/л (вне беременности – 14 ммоль/л). Гликированный гемоглобин не должен превышать 6%. Средств для контроля уровня сахара у беременных немного. Эндокринолог подскажет, какое из них наиболее подходящее. Тщательно контролировать уровень глюкозы очень важно, так как риск гипогликемии особенно велик с 7-8-й по 12-13-ю недели, после 36 недель беременности и в послеродовом периоде. К тому же гипо- и гипергликемия могут развиваться очень быстро.
Для контроля над артериальным давлением препаратом выбора является метилдопа. Если эффекта нет, можно обратиться еще к нифедипину и метопрололу.
Рожаем!
Во время естественных родов уровень сахара контролируется каждые 1-2 часа. Целевые показатели для этого процесса – 3,5-5 ммоль/л. При гипогликемии в первом периоде родов можно перорально дать некоторое количество углеводов. Во втором периоде для коррекции уровня глюкозы возможно только внутривенное введение препаратов.
Когда предстоит кесарево сечение, накануне доза инсулина снижается наполовину. При целевых значениях глюкозы инсулин накануне операции не вводится. Когда новорожденного извлекают, женщине вводят 5%-ный раствор глюкозы. При экстренном вмешательстве вводится 5-10%-й раствор глюкозы.
После родов, замечает Илья Барсуков, потребность в инсулине снижается. Целевым считается уровень сахара в крови 6-8,5 ммоль/л. Сахарный диабет не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Если женщина кормит грудью, доза инсулина должна снижаться на 30, а то и на 50%.