Четверг, 28 марта 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

SARS-CoV-2: вчера, сегодня, завтра

freepik
Фото: freepik

Коронавирусная инфекция не нова для человечества: 25 тысяч лет назад была пандемия примерно такого же масштаба. Доказательством тому служит хромосомная интеграция SARS-CoV-2 в геном человека. Легче, конечно, от этого не становится ни врачам, ни ученым, ни пациентам. Что же ожидает нас в ближайшем будущем? Какие тренды в развитии пандемии наметились и какие проблемы предстоит срочно решать?

Что изменилось?

Казалось бы, небольшой РНК-вирус, всего лишь 30 тысяч последовательностей. Но при каждой мутации происходят громадные изменения! А в мире, по словам заместителя директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, доктора медицинских наук, профессора, академика РАН Александра Горелова, сейчас циркулируют 360 различных штаммов.
В конце 2022 года в России доминировал штамм ВА.4 и ВА.5. Второго января 2023 года в нашей стране обнаружен первый образец - «кракен», штамм ХВВ.1.5, который является мутантом варианта ВА.2. «Выявление новых и рекомбинантных вариантов «омикрона» свидетельствует о том, что процесс эволюции штамма продолжается, - говорит академик Горелов. - Если сравнивать эту мутацию с вариантом дельта, вызывающим тяжелое течение новой коронавирусной инфекции, не так уж много изменений произошло. Но клиническая картина заболевания принципиально изменилась».

  1. В связи со штаммом ВА.2 говорится об идентичности симптомов ОРЗ и новой коронавирусной инфекции, обусловленной штаммом «омикрон». Найти специфические проявления болезни, которые позволяли бы отличить ОРВИ от COVID-19, уже невозможно. У 77,5% заболевших COVID-19 протекает как сезонная ОРВИ: высокая температура, кашель, насморк, головная боль, усталость, покраснение глаз, першение и боль в горле.
  2. Выработанные на предшествующие мутации антитела против новых геновариантов коронавируса уже не работают. «Через две недели после фиксации заболевания «омикроном» отмечаются новые случаи заболевания, обусловленные другими вариантами», - замечает профессор Горелов. Мутации варианта ВА.2 позволяют вирусу избегать действия антител и делают его минимум вдвое более заразным. Человек, перенесший инфекцию указанным штаммом, не защищен от повторного заражения подвариантами ВА.4 и ВА.5.
  3. С 2020 по 2022 годы неуклонно снижалась тяжесть протекания новой коронавирусной инфекции. Доля тяжелых форм с 3,6% в 2020 году уменьшилась до 0,5% в 2022. На пневмонию сейчас приходится 6,5% случаев, на бессимптомные формы – 16%.

Генетические отличия ВА.1 и ВА.2 в спайковом и других белках позволяют считать, что ВА.2 имеет бОльшее эволюционное преимущество по сравнению с ВА.1 и не исключает новую волну заболеваемости, продолжает профессор Горелов. Одним словом, живуч как никогда и можно ожидать эпидемического подъема. До конца пандемии, несмотря на оптимистические прогнозы некоторых эпидемиологов после появления «омикрона», еще далеко.

Пандемические тренды

Вероятные направления эволюции вируса:

  • Снижение вирулентности (способности вызывать заболевание), а значит, снижение летальности.
  • Повышение контагиозности. Одним из ее проявлений может стать уменьшение доли бессимптомных форм за счет увеличения доли легких.
  • Формирование геновариантов следующего поколения, способных уходить от иммунитета, выработанного к предыдущим вариантам.
  • Преимущественное поражение детей и молодых людей. За три года пандемии доля заболевших детей выросла с 10 до 18%. Специалисты думают, что это не предел.

ВА.2 имеет бОльшее эволюционное преимущество по сравнению с ВА.1 и не исключает новую волну заболеваемости. За три года пандемии доля заболевших детей выросла с 10 до 18%

Что предложить заболевшим?

В данный момент, замечает Александр Горелов, остро стоит вопрос противовирусной терапии, особенно у детей. У них разрешено применять только рекомбинантные интерфероны и уменофиравир. Причем назначать их можно только с определенного возраста. Взрослые в этом отношении, конечно, имеют преимущества. У них можно применять фарипиравир, молнупиравир, ремдесивир, синтетическую миРНК, иммуноглобулин человека против COVID-19. И стоит заглянуть в 17-ю версию рекомендаций Минздрава по борьбе с COVID-19, чтобы понять: хотя подходы к терапии кардинально изменились, вопросов, ответы на которые еще предстоит найти, меньше не стало.
Вопрос вопросов – терапия на поздней стадии заболевания. «У некоторых пациентов развивается тяжелая поздняя стадия. Основным повреждающим действием обладает уже не вирус, а гипераллергический иммунный ответ на него, - вводит в курс дела врач-пульмонолог, заместитель директора по научной и инновационной работе НИИ пульмонологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор РАН Кирилл Зыков. – Происходит гиперактивация нейтрофилов, моноцитов, формирование так называемого цитокинового шторма  с картиной острого респираторного дистресс-синдрома». Как понять, что у пациента такая реакция вот-вот разовьется? Увы, маркеры перехода ранней стадии в тяжелую позднюю обнаружить пока не удалось. Потому профессор Зыков призывает врачей руководствоваться принципом «не навреди».

Новые подходы к терапии

По словам профессора Зыкова, в 17-й версии рекомендаций виден значительный крен в сторону препаратов, обладающих противовоспалительной иммунодепрессивной активностью. Но их следует применять на достаточно поздней стадии заболевания, когда прекращена активная репликация вируса. Лечение системными стероидами на ранних этапах задерживает элиминацию вируса, болезнь продолжается дольше, сообщает эксперт. Что касается смертности, то, с одной стороны, применение глюкокортикостероидов (ГКС) у пациентов младше 65 лет на ИВЛ или с кислородной поддержкой способствовало ее резкому снижению, с другой - у пациентов старше 65 лет, разницы между использованием дексаметазона и обычной терапией замечено не было. Зато ярко проявлялись все побочные эффекты указанного ГКС. «У пожилых пациентов применение ГКС оказалось неэффективным», - резюмирует доктор Зыков.
Иммунодепрессанты должны применяться только на этапе цитокинового шторма. Но четкого определения данного явления при ковиде нет. Какие показатели должны подсказать, что он развивается? Одышка, пневмония, интерлейкины, С-реактивный белок – ориентация ни на один из указанных параметров себя не оправдала.
Самый исследованный «борец» с цитокиновым штормом – тоцилизумаб. Кирилл Зыков ссылается на исследования его эффективности. Результаты одних свидетельствуют, что препарат эффективен у мужчин и у пациентов, получавших системные глюкокортикостероиды (СГКС), но бесполезен у женщин. Результаты других показывают, что у получавших СГКС тоцилизумаб был ассоциирован с увеличением смертности по сравнению с теми, кто СГКС не получал. А вот ингибиторы янус-киназ были эффективны по результатам всех исследований. Использование же моноклональных антител к В-лимфоцитам оказалось чреватым отдаленными серьезными последствиями.
Результаты исследования разных препаратов, которые используются при терапии цитокинового шторма, довольно противоречивы. И перед их применением следует подумать о соотношении вреда и пользы для конкретного пациента и учесть как можно больше нюансов.
Интересными оказались исследования цитостатиков и цитотоксических препаратов. Используя их в ингаляциях в ультранизких дозах, то есть в дозах в 100 раз меньше терапевтических, специалисты НИИ пульмонологии добивались выраженного противовоспалительного эффекта. «В этом случае, например, мелфалан выступает не как цитостатик, а как иммунотропный препарат. Он модулирует активность клеток, - сообщает Кирилл Зыков. – Изменяя дозировки, мы улучшаем эффективность и снижаем количество побочных эффектов».

Алгоритм фармакотерапии

Специалисты НИИ пульмонологии предлагают оптимизированный трехступенчатый алгоритм фармакотерапии при COVID-19:

  1. Амбулаторная ступень – риамиловир (для борьбы с РНК-вирусами), астаксантин (антиоксидант), диацереин (НПВС), кларитромицин (антигистаминное средство) и антикоагулянтная терапия. Симптоматическая терапия по потребности включает в себя жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические препараты, пробиотики, ингибиторы протонной помпы.
  2. Первая госпитальная ступень – если пациент нуждается в кислородотерапии, вместе с ней применяются ингибиторы янус-киназ (препараты с доказанной эффективностью) и ингаляции ультранизких доз мелфалана.
  3. Вторая госпитальная ступень – если болезнь прогрессирует, при наличии дыхательной недостаточности (это ни в коем случае не одышка, а десатурация) и возрасте меньше 65 лет рассматривается возможность применения блокаторов интерлейкинов 6, 6R, СГКС, системное применение мелфалана (2 мг в день) в течение 4-5 дней и осуществляется респираторная поддержка.
 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up