Мы много говорим о пневмококковой и менингококковой инфекциях, но забываем о третьем грозном возбудителе не только нейроинфекций, но и пневмоний – гемофильной палочке. Раньше особо опасной считалась гемофильная палочка серотипа b, но сейчас пришла пора обратить внимание на другие штаммы. Бед от них ничуть не меньше, чем от «классического» штамма.
Гемофильная палочка представляет собой серьезную проблему хотя бы потому, что вызывает нейробактериальный менингит, выявить истинного виновника которого без лабораторного подтверждения невозможно: у разных возбудителей сходные симптомы. И тем не менее эта бактерия до сих пор пребывает в тени своих куда более известных и «популярных» среди врачей «коллег» - пневмококка и менингококка. Настала пора вывести ее из тени и просветить родителей малышей об опасности, которую она представляет.
Не только классика
Сегодня независимо от региона, страны и части света основными тремя возбудителями гнойных бактериальных менингитов являются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка. И если у пневмококка более 90 штаммов, а у менингококка – 12 и самых актуальных при этом 5, то с гемофильной палочкой все гораздо проще. Считается, что из 6 известных ее серотипов, которые отличаются строением капсулы, тяжелые инвазивные формы инфекции, то есть менингит и сепсис вызывает серотип b (сокращенное обозначение – Хиб). Из-за особенностей строения капсулы он очень вирулентен. Но именно на основе его белка, содержащегося в клеточной стенке, в конце 90-х годов прошлого века была создана эффективная вакцина, которая может защитить от неприятностей ребенка даже первых месяцев жизни.
Казалось бы, проблема летальности от тяжелых форм гемофильной инфекции с ее помощью легко решается. Ведь обычно имеет значение только один вариант гемофильной палочки. Ничего подобного. Как выяснилось, в последнее время широко распространились и другие штаммы.
Как говорит врач-педиатр, инфекционист, доцент кафедры инфекционных болезней у детей ПФ РНИМУ имени Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук Алексей Ртищев, с гемофильной палочкой связаны как инвазивные, так и неинвазивные инфекции.
К неинвазивным относятся поражения респираторного тракта по типу ОРЗ, средний отит, синусит, пневмония (без бактериемии). Их виновниками оказываются нетипируемые (бескапсульные) варианты бактерии. Возбудитель инфекции преодолевает только первичные иммунные барьеры и вызывает местное воспаление. Тяжелые формы редки, но у малышей их никто не отменял. Смертность минимальна. «Но, с другой стороны, больные именно этими формами инфекции могут стать в будущем ее здоровыми носителями, что способствует широкому распространению данных возбудителей среди населения. Так что и нетипируемые штаммы достаточно опасны.
Инвазивные формы – это менингит, сепсис, артрит, эпиглоттит, перикардит. Возбудитель, преодолев первичные барьеры и гематоэнцефалический барьер, попадает в общий кровоток, из-за чего развивается тяжелая форма заболевания и велик риск летального исхода. Надо быть большим оптимистом, чтобы обвинить во всем этом безобразии только Хиб-вариант. Доказательством может служить клинический случай из практики Морозовской ДГКБ.
Случай из практики
На четвертые сутки болезни в Морозовскую ДГКБ был госпитализирован мальчик в возрасте 1 года 9 месяцев, по всем правилам привитый от Хиб-инфекции, рассказывает врач-педиатр, инфекционист Морозовской ДГКБ Антонина Рахалина. Родители заявили о внезапном подъеме температуры у малыша до 38,2, а затем 39,5℃ и о жалобах на боль в правой ноге, отеке и покраснении стопы. Ребенок отказывался ходить. Из-за этого с подозрением на флегмону правой стопы его перевели из инфекционной больницы в Морозовскую.
Чтобы исключить гнойную хирургическую патологию, ребенку сделали рентген, УЗИ, МРТ. Доктора обратили внимание на данные лабораторных исследований – лейкопению и незначительную анемию, умеренную тромбоцитопению. Убедившись, что флегмоны нет, малышу назначали антибиотик – цефтриаксон. Чтобы исключить синусит, лор-врач рекомендовал КТ головного мозга. Из-за нарастания менингеальной симптоматики была также сделана люмбальная пункция. По ее результатам поставлен диагноз «гнойный менингит». Ребенка перевели в реанимацию.
Бактериологическое исследование в крови и ликворе обнаружило гемофильную палочку, но латекс-тест, направленный именно на Хиб-вариант, оказался отрицательным. Так как состояние пациента ухудшалось, антибиотики сменили на меронем и ванкомицин. На МРТ головного мозга были видны признаки воспалительного процесса и изменения в сосцевидном отростке справа. Окончательный диагноз звучал как «менингит, осложненный мастоидитом – гнойным воспалением сосцевидного отростка».
Контрольная люмбальная пункция через 10 дней выявила на фоне незначительного улучшения состояния нарастание в ликворе числа лимфоцитов. Так как других признаков бактериальной нагрузки не было, на 21-й день болезни ребенка выписали домой.
Через месяц после выписки малыш вновь попал в больницу. Диагностирован регресс воспаления в оболочках головного мозга и уменьшение числа лимфоцитов в ликворе. В апреле 2022 года ребенок снова оказался в стационаре с жалобами на покраснение за ухом и подъем температуры. После обследования поставлен диагноз «средний отит». Причем опять-таки пострадала правая сторона. Бакпосев на этот раз выявил пневмококк.
В данный момент у малыша все хорошо. Его готовят к плановой вакцинации в соответствии с возрастом.
Сложность диагностики
Этот случай показывает, что даже у привитого ребенка может быть гнойный не Хиб-менингит, а сам менингит может начаться с нетипичных для него симптомов, делает вывод врач-педиатр, инфекционист, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РМАНПО, главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей ДЗМ и ЦФО, доктор медицинских наук, профессор Людмила Мазанкова. Она рекомендует не забывать, что гемофильный менингит чаще всего характеризуется инвазивным генерализованным гнойным процессом, который быстро перестает в гемофильный сепсис. Остановить его практически невозможно. В посмертном диагнозе в таком случае обычно пишут «сепсис», о гемофильной палочке, тем более о ее не Хиб-вариантах не упоминается. Потому официально такие штаммы считаются не столь опасными, как серотип b.
Сложность диагностики еще и в том, что санитарных документов, регламентирующих диагностику гемофильной инфекции, нет. Даже в Москве расшифровываются всего около 60% случаев гнойных менингитов. Часто типирование не идет дальше исключения из числа возбудителей менингококка, хотя в руках врачей сейчас есть несколько эффективных способов диагностики и определения серотипа возбудителя, с сожалением отмечает Алексей Ртищев и рекомендует делать исследование при помощи разных тест-систем в нескольких средах. В данном случае возбудителя типировали и в крови, и в ликворе, применяя бакпосев, ПЦР и латекс-тест. Только благодаря этому удалось снять обвинения с Хиб-варианта гемофильной палочки и избежать разговоров о том, что привитый от Хиб-инфекции ребенок все равно заболел.
Какие прививки нам нужны
К сожалению, точно определить возбудителя в каждом случае пневмонии и менингита и точную долю каждого микроорганизма в этих заболеваниях на сегодняшний день невозможно. Достоверной является только статистика по менингитам. Гемофильная палочка серотипа b «засвечивается» в них нечасто, но это только вершина айсберга, предупреждает Алексей Ртищев. Он советует обратить внимание на процент смертей, которые случаются из-за гемофильной инфекции – 11%. Основная летальность приходится на детей первых 5 лет жизни. Это основная группа риска.
Благодаря вакцинации Хиб-инфекция в Европе сейчас идет на спад (в России показатели из года в год примерно одинаковые), но лидерство у нее перехватывают нетипируемые штаммы гемофильной палочки. Так что забывать о гемофильной инфекции рано, и все актуальней становится проблема создания вакцин более широкого спектра действия, которые защищали бы и от других серотипов.