Менингит

Менингит – одна из самых опасных детских инфекций, у которой очень высокий уровень инвалидизации и смертности. Опасность усугубляется еще и тем, что у болезни несколько возбудителей, а симптомы, особенно в самом начале инфекционного процесса, могут напоминать признаки других заболеваний.

Латинская пословица гласит: «Кто хорошо ставит диагноз, тот хорошо лечит». Это в полной мере относится и к менингококковой инфекции. К сожалению, у врача и на догоспитальном этапе, и в стационаре нет большого запаса времени для наблюдения за пациентом: 85% смертей от генерализованной формы менингита происходит в течение 24 часов после постановки диагноза. Довольно часто он оказывается неправильным, что повышает риск неблагоприятного исхода.

Клинический случай

Врач-педиатр, инфекционист, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Северного ГМУ (г. Архангельск), доктор медицинских наук, профессор Ольга Самодова вспоминает случай из практики одной из архангельских районных больниц.
Как-то утром у двухлетнего мальчика из Архангельской области резко, до очень высоких значений поднялась температура, начались рвота и диарея. Ребенок стал вялым и сонливым. После жаропонижающего препарата температура снизилась до нормальных значений, но через 6 часов снова поднялась до 40°С. Родители вызвали «Скорую помощь». Малыш был госпитализирован с подозрением на COVID-19 и острую кишечную инфекцию.
В больнице его состояние оценили как средней тяжести, при исследовании кала был обнаружен антиген к ротавирусу, мазок на SARS-CoV-2 оказался отрицательным. Предварительно был поставлен диагноз «ротавирусная инфекция».
В течение ночи состояние не ухудшалось, но в 6 часов утра пациент был обнаружен в состоянии септического шока с выраженными нарушениями гемодинамики, его экстренно перевели в реанимацию. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию через 18 часов после начала болезни малыш скончался.
При посмертном исследовании во всех бактериологических пробах был выделен менингококк. «Имела место менингококковая инфекция, - говорит профессор Самодова. – Ее генерализованная молниеносная форма, осложненная септическим шоком».
Диагностической ошибке способствовала эпидемическая ситуация: свирепствовал ковид, и большинство больных поступало именно с этой инфекцией. Кроме того, выделение антигена ротавируса и диарея направили диагностический поиск в сторону ротавирусной инфекции. Сыпь на теле появилась, когда ребенок спал, ее увидели только утром.

Острое начало

К сожалению, врачи не всегда обращают внимание на то, что родители с точностью порой до минут могут указать начало заболевания. Менингит в подавляющем большинстве случаев начинается остро. Но первые симптомы – озноб, лихорадка, головная боль, слабость, недомогание, потеря аппетита, тошнота, рвота – такие же, как при гриппе, новой коронавирусной инфекции и ОРВИ. Так как на догоспитальном этапе нет возможности наблюдать пациента в динамике, вероятность диагностических ошибок велика. Специфические симптомы у малышей могут появиться примерно через 4 часа, у детей старше 5 лет – и через 8 часов после начала болезни.
Ольга Самодова рекомендует даже при отсутствии сыпи учитывать внезапное, острое начало болезни, несоответствие общей тяжести состояния тому, что видит врач, необычную бледность кожных покровов. Кроме того, следует принимать во внимание, что лихорадка всегда появляется раньше сыпи. Температура внезапно повышается до фебрильных цифр и почти не снижается после приема жаропонижающего средства.
Конечно, менингит у врачей ассоциируется прежде всего с геморрагической сыпью – мелкими пятнами, напоминающими кровоподтеки, которые слегка возвышаются над кожей, что незаметно для глаза, но легко определяется на ощупь. Но в самом начале болезни такую сыпь можно принять за аллергическую реакцию на прием препаратов. Что делать? Менингеальная сыпь не исчезает после надавливания. Этот простой тест поможет врачу заподозрить неладное и госпитализировать ребенка.
По словам профессора Самодовой, при диагностике на догоспитальном этапе надо обращать особое внимание на выявление симптомов сепсиса, септического шока и оценивать жизненно важные функции организма пациента. Что позволит уменьшить число пропущенных случаев менингита и сразу начать интенсивную инфузионную терапию.

Характерные синдромы и обследование

Существуют синдромы, общие для всех форм менингита и не зависящие от возбудителя:

• менингиальный – проявляется повышенным тонусом затылочных мышц, когда пациент не может наклонить голову вперед, головной болью, изменениями в спинномозговой жидкости. На догоспитальном этапе проверить можно только мышечный тонус;
• общемозговой – проявляется сонливостью, нарушением сознания, тошнотой, рвотой, а также психомоторным возбуждением вплоть до галлюцинаций. При этом рвота не связана с приемом пищи;
• судорожный.

При госпитализации проводится полноценное неврологическое обследование для оценки функционирования мышц и нервных окончаний. Кроме того, на биохимическое и клиническое исследования берут кровь и мочу, делают люмбальную пункцию и ПЦР-исследование крови, чтобы определить возбудителя и разновидность менингита. От этого напрямую будет зависеть тактика лечения. При бактериальных гнойных менингитах применяются антибиотики.

Защищайся!

Непредсказуемость течения, высокий риск летального исхода, неспецифические симптомы в самом начале инфекционного процесса, которые затрудняют диагностику, прозрачно намекают на необходимость специфической профилактики, то есть вакцинации.

Критерии выбора вакцины:

• Препарат должен иметь наибольший спектр покрытия возбудителей, иначе говоря, вакцина должна быть многокомпонентной (поливалентной). В Англии вакцинация подростков четырехвалентной вакциной способствовала снижению случаев заболевания менингитом, обусловленного особо агрессивным серотипом менингококка W135 и серогруппой Y.
• Вакцина должна быть иммуногенной (вызывать иммунный ответ) для любого возраста, прежде всего – для детей первого года жизни.
• Она должна формировать длительную иммунную память.