По данным ВОЗ, микобактериями туберкулеза инфицирована примерно треть населения земного шара, но активный туберкулез развивается только у каждого десятого из них. У половины из этого количества симптомы заболевания появляются в течение первых двух лет после инфицирования, остальные тоже заболеют, но позже. А значит, выявление латентной инфекции, особенно у детей, которые из-за несовершенства иммунной системы больше подвержены риску заражения, будет актуальным еще многие годы.
Что за бактерия такая?
Когда речь идет о микобактериях туберкулеза, подразумевается целый комплекс микроорганизмов, включающий в себя несколько видов, в том числе микобактерию bovis (вызывает туберкулез у крупного рогатого скота) и ее вариант БЦЖ – аттенуированный (ослабленный) штамм, который применяется при вакцинации против туберкулеза, вводит в курс дела врач-пульмонолог, кандидат медицинских наук Мария Платонова.
В геноме практически всех микобактерий есть область, которая кодирует синтез белков, определяющих вирулентность микроорганизмов (способность вызывать заболевание). Данный участок ДНК отсутствует только у bovis и БЦЖ, что позволяет использовать их при дифференциальной диагностике инфекционной и поствакцинальной чувствительности.
Для микобактерий характерна изменчивость. Попадая в организм, они долгое время могут существовать в виде L-формы – микроорганизма без клеточной стенки, который не может размножаться, но сохраняет способность к развитию. Также бактерии могут пребывать в спящем состоянии, когда их функции подавлены и клетки не делятся.
Вот почему все чаще врачи говорят о латентном туберкулезе, то есть скрытой форме инфекции, при которой туберкулиновая проба дает положительную реакцию, но клинические и рентгенологические признаки туберкулеза отсутствуют. Состояние опасно тем, что может затянуться на долгие годы, никак себя не проявляя, предупреждает Мария Платонова.
Способность к очищению
Выделяют четыре классических пути передачи данной инфекции:
- воздушно-капельный;
- через пищеварительный тракт (например, через инфицированное молоко или мясо больного животного);
- контактный (через конъюнктиву и поврежденную кожу);
- вертикальный (от матери к плоду).
Но в нашем организме есть механизм, способствующий самоочищению, в том числе и дыхательных путей – мукоцилиарный клиренс. Бокаловидные клетки выделяют слизь, в которой «вязнут» вредные микроорганизмы и которая удаляется при помощи реснитчатого эпителия. Если этого не происходит, включается система врожденного иммунитета и при благоприятном раскладе бактерия «переваривается». Когда этот механизм не срабатывает, микобактерии остаются в организме, где могут достаточно долго существовать в «спящем» состоянии, ожидая подходящего момента для «пробуждения». Впрочем, они могут так и не проснуться, и тогда туберкулезный процесс не разовьется.
Если же микобактерии окажутся настолько вирулентными, что после попадания в организм продолжат делиться, сформируются гранулемы и у человека возникнут признаки инфицирования.
Как обнаружить?
Чтобы обнаружить инфицирование микобактериями туберкулеза, применяется как массовая (скрининговая), так и индивидуальная иммунодиагностика. Массовая должна выявить тех, кто инфицирован впервые, и определить, кому из них нужна вакцинация БЦЖ. Ежегодный скрининг детей на туберкулезную инфекцию в России проводится в возрасте от 1 года до 17 лет, с 15 лет подросткам дополнительно делается флюорография.
Для массового скрининга используются:
- Проба Манту – очищенный дериват туберкулина, в котором нет ни живых, ни убитых микобактерий туберкулеза, присутствуют только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой выращивали эти микроорганизмы.
- Проба внутрикожная с аллергеном туберкулеза рекомбинантная в стандартном разведении, которая известна всем как диаскинтест. При его проведении в кожу вводятся белковые аллергены (антигены). Если ответ положительный, значит, иммунная система с ними знакома.
Ежегодный скрининг детей на туберкулезную инфекцию в России проводится детям в возрасте от 1 года до 17 лет, с 15 лет подросткам дополнительно делается флюорография
Индивидуальная диагностика нужна, чтобы отличить поствакцинальный ответ от инфекционной аллергии к туберкулину, определить порог индивидуальной чувствительности к нему, понять, действительно ли у ребенка туберкулезный процесс, а также для того, чтобы оценить эффективность лечения. Применяются:
- проба Манту,
- диаскинтест,
- градуированная проба Манту (ее проведение и интерпретация результатов в компетенции фтизиатров),
- IGRA тесты, основанные на измерении продукции гамма-интерферона, который вырабатывается Т-лимфоцитами крови, сенсибилизированными микобактериями туберкулеза.
Важные нюансы
Проба Манту известна давно и каждому. В основе реакции – гиперчувствительность замедленного типа. Когда в сенсибилизированный организм внутрикожно вводится препарат, через 48-72 часа, когда иммунный ответ достигает максимума, в месте введения туберкулина можно оценить очаг воспаления и измерить его. Сейчас проба Манту используется только у детей в возрасте от 1 года до 7 лет. Она помогает диагностировать туберкулез на начальных стадиях и определить его у невакцинированных детей.
Проба, как замечает Мария Платонова, достаточно вариабельная, но в то же время и чувствительная. Потому можно получить положительный результат, не связанный с туберкулезом. Реакция бывает на нетуберкулезные микобактерии, у которых с туберкулезными много общих антигенов, из-за чего возникают перекрестные реакции. Ложноотрицательный результат получается на самой начальной, предаллергической, стадии болезни, при тяжелых формах туберкулеза и генетических особенностях организма. Следует также помнить о бустерном эффекте, предупреждает Платонова. Когда туберкулин вводится в организм повторно, у сенсибилизированных пациентов реакция Манту нарастает. Потому данный тест рекомендуется делать не чаще одного раза в год.
Диаскинтест (АТР-тест) представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два антигена, которые присутствуют в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ. Действие этого теста тоже основано на гиперчувствительности замедленного типа, но конкретно на данные белки. Применяется с 8 лет. Следует учесть, что отрицательная проба может быть и в случаях, когда ребенок:
- инфицирован микобактериями туберкулеза, но они еще неактивны,
- выздоравливает после туберкулеза,
- туберкулез находится на ранней стадии.
Положительная проба говорит об инфицировании активно размножающимися микобактериями туберкулеза или об инфицировании нетуберкулезным микобактериями.
Пациенты с сомнительным и положительным результатом диаскинтеста в течение 6 дней должны быть направлены для комплексного обследования в противотуберкулезный диспансер.
Диаскинтест более специфичен, туберкулин же содержит больше антигенов, что позволяет раньше выявить инфицирование. К тому же проба Манту, в отличие от АТР теста, дает возможность выявить вираж туберкулиновых проб, иначе говоря переход отрицательного результата теста в положительный, о чем свидетельствует увеличение диаметра папулы по сравнению с предыдущей пробой на 6 мм и более и отнести ребенка к группе риска по туберкулезу. Она же позволяет оценивать динамику туберкулиновых проб и понять, нужна ли ревакцинация БЦЖ.
IGRA тесты (QuantiFERON-TB и TB.Spot) представляют собой антифероновые тесты. Либо выявляется сенсибилизированный гамма-интерферон, либо подсчитывается количество сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Данные тесты можно проводить сразу после пробы Манту, но не ранее, чем через 2 месяца после АТР теста. Используются при отказе родителей от других тестов, для диагностики туберкулеза в комплексе с клинико-лабораторными обследованиями, оценки степени риска болезни, при хронических иммунных заболеваниях.
Ложноотрицательные результаты могут быть в ранние сроки болезни, у детей младше 5 лет, при внелегочных формах туберкулеза. Ложноположительные – при инфицировании нетуберкулезными микобактериями и несоблюдении правил забора крови.
Следует помнить: «золотого» стандарта диагностики туберкулеза нет. Ни один из тестов не является взаимозаменяемым.
К фтизиатру!
К фтизиатру ребенка направляют, если:
- положительная реакция на туберкулин выявлена впервые;
- инфильтрат по сравнению с предыдущей пробой увеличился на 6 мм и более;
- длительно сохраняется реакция на туберкулин в виде инфильтрата 13 мм;
- проявилась гипераллергическая реакция на туберкулин;
- есть ежегодная тенеденция к увеличению реакции Манту;
- сомнительная положительная реакция на диаскинтест;
- надо отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной.
Интерпретация результатов IGRA тестов также в компетенции фтизиатра.