Впервые мультисистемный воспалительный синдром был диагностирован за рубежом в апреле 2020 года. Сейчас уже ясно, что лечение этого очень тяжелого, практически смертельного осложнения COVID-19 требует совместных усилий многих специалистов. Как же выявить данный синдром, на что прежде всего следует обратить внимание?
«Весной 2020 года вслед за итальянцами мы встретились с тяжелейшей ситуацией, - рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней педиатрического факультета РМАНПО, главный внештатный специалист по детским инфекционным болезням Департамента здравоохранения г. Москвы Людмила Мазанкова. – Вирус SARS-CoV-2, хотя в большинстве случаев дает респираторные проявления, показал, что это не совсем респираторная инфекция. Ассоциированный же с ним мультисистемный воспалительный синдром (МСВС), с которым встретились детские врачи, по мнению некоторых экспертов, совершенно другое, иммунопатологическое заболевание. В России такой диагноз поставлен примерно 300 детям, из них 230 – в Москве. Но есть города, где нет ни одного случая МСВС. Почему в Москве такая статистика? Я ответить на этот вопрос не могу».
Впрочем, это только одна из загадок, ответ на которую пытаются найти врачи. По словам профессора Мазанковой, мультисистемный воспалительный синдром специалисты наблюдали во время всех волн пандемии новой коронавирусной инфекции. Но летом он практически не встречался. С приходом же осени начался аврал. Почему? Есть ли сезонность? Вопросы пока остаются без ответа. Исследователи вместе с врачами уже второй год пытаются нащупать ответы.
Я уже здоров?
По словам доктора медицинских наук, профессора, главного врача ДКГБ имени З.А. Башляевой, главного внештатного детского специалиста нефролога Департамента здравоохранения г. Москвы Исмаила Османова, мультисистемный воспалительный синдром может проявляться как во время COVID-19, так и через 3-4 недели и более после, казалось бы, выздоровления.
«Доказано: детский (педиатрический) мультивоспалительный синдром развивается уже после фазы вирусемии, чаще через 2-6 недель после заражения, - уточняет профессор Мазанкова. – В острой фазе болезни встречается редко. У нас таких пациентов практически не было».
За период пандемии среди госпитализированных несовершеннолетних 7,8% были с тяжелой формой COVID-19. Во время второй волны среди тяжелых форм инфекции МСВС составил 33%. В третью волну МСВС почти не регистрировался
Специалисты отмечают вариабельность заболевания: в некоторых странах его вообще нет, в России оно встречается тоже не на всей территории. Врачей настораживает, что начальные проявления МСВС можно вообще проглядеть, так как у части пациентов в анамнезе нет перенесенной новой коронавирусной инфекции. Значит, ребенок болел бессимптомно или в легкой форме. Кроме того, со дня болезни или контакта с заболевшим COVID-19 может пройти так много времени, что никто уже не вспомнит, болел ли ребенок и был ли вообще контакт. По словам Людмилы Мазанковой, такое происходило в 60% случаев.
Как его обнаружить
Американское ревматологическое общество пишет, что диагноз МСВС ставится у пациентов младше 18 лет с лабораторными признаками воспаления, в тяжелом состоянии, которое требует госпитализации. При этом должны прослеживаться изменения или поражение двух и более органов и систем, прежде всего, сердечно-сосудистой, часто дыхательной, острое повреждение почек, гастроинтестинальные симптомы, характерная сыпь и неврологические нарушения, порой печеночная недостаточность.
МСВС обязательно сопровождается маркерами воспаления, так называемым цитокиновым штормом, для которого характерны высокие уровни интерлейкинов 1 и 6, ферритина, С-реактивного белка. Профессор Османов на основе своих наблюдений говорит, что мультисистемный воспалительный синдром встречается даже у детей первого года жизни, и советует обращать внимание на гиперемию стоп, появление полиморфной сыпи, а также на кожные поражения в виде воспаления слизистой оболочки и кожи губ.
В центре внимания - иммуноглобулины
«Поражение различных систем и органов при резком повышении маркеров воспаления делает МСВС похожим и на кардиологическую системную патологию, и на сепсис, - делится своими наблюдениями профессор Мазанкова. – Но у всех детей с МСВС обязательно обнаруживаются очень высокие титры иммуноглобулина G: 200 и даже 300 при норме 10. Это тяжелейшая гипериммунная реакция».
Считается, что МСВС – аналог цитокинового шторма у взрослых и результат неконтролируемой выработки воспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6, а также колониестимулирующего гранулоцитарного фактора). Данная реакция в первую очередь сопровождается системным поражением сосудов, а во вторую – полиорганной недостаточностью. Причем чем выше титры антител, особенно к спайк-белку, тем тяжелее протекает синдром. Специалисты предполагают, что антитела могут продуцировать провоспалительный тип иммунного ответа. Их мишенью становятся эндотелиальная, сердечная, желудочно-кишечная ткань, а также иммунные медиаторы. Возможно, к развитию МСВС имеется и генетическая предрасположенность.
Что происходит в организме ребенка до того, как проявился МСВС, никто пока не знает. Известно лишь, что как только проявляется синдром, в крови уже определяются высокие титры антител. Это свидетельствует о том, что синдром развивался исподволь, без явных симптомов. Значит, есть период, когда антитела только начинают накапливаться. Но так как у ребенка отрицательный тест, считается, что пациент выздоровел. И вдруг его начинает лихорадить, развивается рвота, диарея, буквально на следующий, а то и в тот же день пациент оказывается в реанимации.
Подводя итоги, профессор Мазанкова говорит, что о МСВС пока мало что известно. Синдром до конца не изучен. Но врачей поликлиники должна настораживать любая лихорадка в течение шести недель после выздоровления от COVID-19. Чтобы не пропустить начало гипериммунной реакции, надо обязательно брать анализы, проверять титры антител. Все дети независимо от формы и тяжести перенесенной болезни после выздоровления должны быть под пристальным вниманием врачей.
Лечение по протоколу
Лечение МСВС входит в клинический протокол лечения COVID-19 у детей. Оно включает в себя гормональную терапию, внутривенные иммуноглобулины и биологическую терапию. Решение по тактике лечения пациентов с МСВС рекомендуется принимать консилиуму врачей, знакомых с триггерами, проявлением и лечением цитокинового шторма, по возможности с участием ревматолога.
В терапии МСВС применяются глюкокортикоиды, ингибиторы интерлейкина 6 (тоцилизумаб и сарилумаб – моноклональные антитела к рецептору интерлейкина 6), возможно также использование ингибиторов интерлейкина 1β. При этом следует понимать, что клинические исследования эффективности и безопасности таргетных препаратов и глюкокортикостероидов при цитокиновом шторме еще не завершены. Преимущества различных режимов дозирования упомянутых препаратов при мультисистемном воспалительном синдроме, ассоциированном с COVID-19, в настоящее время нуждаются в изучении и обосновании.
Прогнозу не поддается
Спрогнозировать, у кого разовьется мультисистемный воспалительный синдром, нельзя. Усилия многих исследователей сейчас сосредоточены как раз на поиске единого маркера воспаления. Увы, обнаружить его пока не удалось. Не удалось и выявить единые для всех симптомы МСВС. У каждого пациента это грозное осложнение проявляется по-разному. Потому в течение 3-4 недель после выздоровления от COVID-19 даже при отрицательном тесте ребенок должен оставаться на диспансерном наблюдении специалистов, у него необходимо периодически проверять уровень антител G к вирусу SARS-CoV-2. Особое внимание этому показателю должно быть уделено через 3-4 недели после перенесенной инфекции.