О цитомегаловирусной инфекции последние несколько лет говорит весь мир. Трансплацентарная ее передача от будущей мамы к плоду чревата для малыша очень серьезными проблемами со здоровьем. В 20-60% случаях последствия заражения для ребенка оказываются необратимыми. Потому очень важна ранняя диагностика, без которой невозможно вовремя начать лечение.
В России носителями цитомегаловируса являются 70% женщин репродуктивного возраста. Что касается внутриутробного инфицирования, в 30% случаев оно происходит из-за первичного заражения будущей матери во время беременности, в 2-20% - из-за обострения инфекции или заражения женщины другим штаммом цитомегаловируса. И это представляет серьезную опасность как для плода, так и для новорожденного.
Что за вирус?
Цитомегаловирус, или герпесвирус 5 типа, имеет 6 штаммов, ребенок может быть инфицирован сразу несколькими подтипами возбудителя. Цитомегаловирус медленно реплицируется (размножается), уничтожается при температуре выше 56℃, но долго остается жизнеспособным в комнатных условиях.
Передача вируса от матери ребенку может произойти как во время беременности (трансплацентарно), так и во время родов и позже – путем контакта новорожденного с вагинальными выделениями женщины, через грудное молоко или препараты крови. Причем чем ближе к третьему триместру беременности, тем процент трансплацентарной передачи цитомегаловируса становится выше. Увы, чем раньше это произошло, тем тяжелее будут форма врожденной инфекции и последствия, сообщает врач-неонатолог, ведущий научный сотрудник ОРИТ имени профессора А.Г. Антонова, доцент кафедры неонатологиии Института неонатологии и педиатрии НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова, кандидат медицинских наук Екатерина Балашова.
Попадая в кровь, вирус реплицируется в лейкоцитах, моноцитах и макрофагах и на протяжении всей жизни сохраняется в лейкоцитарных органах.
Самыми чувствительными к цитомегаловирусу являются слюнные железы.
Болезнь и осложнения
Различают врожденную (внутриутробную) и приобретенную формы цитомегаловирусной инфекции. Кроме того, инфекция может протекать:
- клинически - с ярко выраженными симптомами;
- субклинически – клинических и инструментальных признаков заболевания нет, о неблагополучии свидетельствуют только лабораторные исследования;
- бессимптомно.
Кстати, субклиническая форма цитомегаловирусной инфекции не так уж безобидна. Исследование, проведенное в Италии, показало, что при кажущемся отсутствии клинических проявлений уже в три месяца ребенок может начать терять слух. Обычно это продолжается до 18 лет.
При клинических проявлениях патологии необратимые последствия наступают в 20-60% случаях, при субклинической форме – в 10-20%.
Клиническая форма может протекать в легкой, средне-тяжелой, тяжелой степени и как изолированное снижение слуха.
Легкая степень тяжести
У ребенка появляются точечные кровоизлияния, происходящие из-за увеличения проницаемости стенки сосудов или разрыва мелких кровеносных сосудов. Также у малыша немного увеличивается в размерах печень, один раз в анализе крови обнаруживается низкий уровень тромбоцитов или тоже однократно повышается содержание АЛТ.
Тяжелая и средне-тяжелая степень тяжести
У ребенка проявляются признаки поражения центральной нервной системы:
- клинические признаки менингоэнцефалита;
- судороги.
Кроме того, могут диагностироваться:
- хориоретинит - воспаление заднего отдела сосудистой оболочки глаза, затрагивающее сетчатку. Заболевания может иметь тяжёлые последствия — сильное ухудшение зрения вплоть до слепоты;
- микроцефалия.
Состояние ребенка угрожает его жизни.
При средне-тяжелом течении инфекции диагностируются точечные кровоизлияния, гепатит, малый рост и вес по сравнению со сроком гестации. Может быть сразу несколько проявлений патологии.
Результаты лабораторных анализов и инструментальных исследований показывают тромбоцитопению, гепато- и спленомегалию, повышение уровней АЛТ, АСТ и/или билирубина.
Изолированное снижение слуха
Единственный клинический признак заболевания – изолированное снижение слуха. Острота слуха при этом диагностируется на уровне не ниже 21 Дб (нормой является 0-15 Дб).
Осложнения
Осложнения сказываются на психическом и неврологическом развитии ребенка. ДЦП, задержка развития, поражение печени и почек, зрения, склероз и кровоизлияния в желудочках головного мозга, эпилепсия и, конечно, нейросенсорная тугоухость – это самые грозные из них.
Микроцефалия оборачивается инвалидностью в 50% случаев, нарушения зрения влекут за собой инвалидность в 22-58% случаев, задержка развития – в 50% случаев.
Необходимые исследования
Екатерина Балашова перечисляет характерные признаки врожденной цитомегаловирусной инфекции:
- малый вес при рождении;
- микроцефалия;
- точечные кровоизлияния или пурпура – выявляются в первые часы после рождения и могут продолжаться несколько недель;
- сыпь по типу черничного кекса – внутрикожный гематопоэз;
- желтуха – появляется в первые сутки после рождения и продолжается дольше физиологической;
- гепато- и спленомегалия.
Также могут присутствовать неврологические симптомы: угнетение безусловных рефлексов вплоть до комы, судороги.
Лабораторно диагностируются:
- анемия;
- тромбоцитопения – на первой неделе жизни, уровень тромбоцитов спонтанно восстанавливается после второй недели жизни;
- лейкопения и изолированная нейтропения;
- повышение уровней АЛТ и АСТ, билирубина.
В ликворе (спинномозговая жидкость) обнаруживаются повышение уровня белка и плеоцитоз – повышение количества клеток. При этом анализ на обнаружение ДНК вируса дает положительный результат.
Очень важны инструментальные исследования. Для цитомегаловирусной инфекции характерны кальцификаты, первентрикулярные кисты, аномалии белого вещества головного мозга, нарушение миграции белого и серого вещества, атрофия коры головного мозга, гипоплазия мозжечка. Все это демонстрируют снимки МРТ головного мозга, информирует эксперт. Кроме того, проводятся: нейросонография, УЗИ брюшной полости и почек, рентгенография брюшной полости и легких, Эхо-КГ, исследование слуха. Ребенка осматривают офтальмолог и невролог.
Как обнаружить вирус?
ДНК цитомегаловируса в первые три недели жизни определяется методом ПЦР в слюне или мазках со слизистой оболочки ротоглотки, а также в моче, периферической и пуповинной крови. Пробы слюны или соскоб со слизистой надо делать через 90 минут после кормления, советует эксперт. Иначе результат может оказаться некорректным из-за примесей материнского молока. Самым точным тестом является ПЦР мочи.
При обнаружении вируса в первые три недели жизни ставится диагноз врожденной инфекции. Позже уже нельзя исключить заражение во время родов или через материнское молоко. При недоступности ПЦР кровь новорожденного исследуется на иммуноглобулины класса М ((IgM) к антигенам цитомегаловируса методом иммуноферментного анализа. Повышенные уровни имммуноглобулинов класса G не являются критерием постановки диагноза, предупреждает доктор Балашова, потому что на результат могут повлиять трансплацентарные материнские антитела.
Исследовать ДНК в ликворе не рекомендуется: отрицательный результат не исключает нейроинфекцию, правда, положительный ее подтверждает.
Показания к проведению обследования:
- гепатоспленомегалия,
- точечные кровоизлияния, пурпура,
- сыпь по типу черничного кекса,
- микроцефалия,
- судороги по непонятной причине,
- затяжная желтуха с повышением уровня трансаминаз, высокий уровень билирубина,
- изменения при офтальмологическом осмотре,
- врожденная катаракта,
- изменения при нейровизуализации,
- отрицательный аудиологический скрининг,
- доказанное вирусоносительство матери,
- недоношенность – меньше 28 недель.
Противовирусные препараты и наблюдение
При тяжелой и средне-тяжелой степени врожденной формы цитомегаловирусной инфекции курс лечения составляет 6 месяцев. Используются противовирусные препараты прямого действия ганцикловир или валганцикловир. Параллельно рекомендуется введение антиццитомегаловирусного иммуноглобулина до исчезновения клинических симптомов. При легкой и субклинической формах терапия не рекомендуется. При изолированном снижении слуха препараты назначаются в индивидуальном порядке по желанию и согласию родителей.
При этом рекомендуется продолжать грудной вскармливание.
Каждые 2-4 недели контролируется вирусная нагрузка, первые 6 недель клинический анализ крови сдается еженедельно, затем на 8-й неделе и далее - раз в месяц. Ежемесячно контролируются уровни АЛТ, АСТ, билирубина, креатинина, мочевины, электролитов.
До 1 года каждые 3-6 месяцев малыша осматривают отоларинголог и сурдолог, затем до трех лет осмотр происходит раз в полгода и до 10-19 лет – раз в год.
До 2 лет раз в год следует посещать инфекциониста. Офтальмолог осматривает ребенка в 1 месяц, затем ежегодно вплоть до 18 лет. Невролога надо до 7 лет посещать раз в год.
Коварство вируса
Екатерина Балашова рассказывает случай из своей практики. В больницу госпитализировали двухмесячного малыша с признаками ОРВИ. Состояние его ухудшалось прямо на глазах, ребенка перевели в реанимацию. Несмотря на все предпринятые врачами меры спасти его не удалось. Посмертный диагноз – цитомегаловирусная инфекция. Никаких показаний к обследованию на нее у ребенка не было, сообщает эксперт. Завуалированные под ОРВИ симптомы появились тогда, когда врачи уже мало что могли сделать.
Еще один случай вызывает у лечивших ребенка специалистов большое недоумение. У женщины было пять неудачных беременностей. Но в ее медицинской карте нет данных о том, что она по этому поводу хоть как-то обследовалась и готовилась к следующей беременности. Шестая беременность закончилась экстренным кесаревым сечением на 30-й неделе по жизненным показаниям для будущего малыша. Во время этой беременности у женщины обнаружились хламидиоз, вагинальный кандидоз и бактериальный вагинит.
У ребенка после рождения была диагностирована врожденная цитомегаловирусная инфекция. Последствия – множественные патологии внутренних органов. Исход: зрение +12 диоптрий, задержка психомоторного развития, в 13 месяцев малыш может непродолжительное время сидеть, переворачивается, не стоит, не ходит, не ползает, но гулит, улыбается и узнает близких.
Врачи недоумевают не только по поводу легкомысленного поведения мамы выжившего малыша, но и потому, что сейчас нет нормативных документов, предписывающих обследование беременных на цитомегаловирус. Раньше по приказу Минздрава его проводили во втором и третьем триместре беременности. Данный документ, увы, утратил силу, а новое предписание не появилось. Минздрав должен определить группы риска, сроки обследования, варианты лечения во время беременности, считает эксперт. Это снизит риск внутриутробной передачи инфекции, а значит, печальных исходов болезни станет меньше.