80% детей заболевают бронхиальной астмой в раннем детстве. Но раньше пяти лет такой диагноз обычно не ставится. Все эпизоды свистящего и затрудненного дыхания расцениваются как бронхообструкция. Как же можно убедиться, что это действительно бронхиальная астма и как в таком случае лечить ребенка?
Чаще всего бронхиальную обструкцию провоцируют ОРВИ. В первые пять лет жизни у трети детей случается хотя бы один эпизод свистящих хрипов. Обструкция может встречаться у почти 80% малышей в возрасте до 5 лет. И все-таки официально диагноз «бронхиальная» астма в таком возрасте ставится лишь в 1,5-2% случаев. Считается, что до пяти лет обструкция бронхов обратима, по-простому говоря, ребенок может ее перерасти. Достаточно часто именно так и случается.
Факторы риска
Риск развития бронхиальной астмы считается довольно высоким, если:
- обструкция повторяется больше 3-4 раз в год,
- наследственность отягощена атопическими проявлениями или аллергическим ринитом.
В подобных случаях педиатру следует подумать о направлении ребенка на консультацию к аллергологу. Этот специалист может помочь поставить диагноз.
Аллергический ринит не зря считается фактором риск развития бронхиальной астмы. У больных аллергическим ринитом, даже протекающим без приступов удушья, при проведении провокационных ингаляционных тестов отмечается повышение реактивности бронхов как к ацетилхолину и его производным, так и к значимому аллергену. А во время обострения аллергического ринита у них снижаются показатели проходимости бронхов, информирует врач-педиатр, заведующая кафедрой детских болезней Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Наталья Геппе.
У больных же бронхиальной астмой, не имеющих клинических признаков аллергического ринита, в назальном смыве повышено содержание аллерген-специфических иммуноглобулинов класса Е и в 75-80% случаев диагностируется аллергический ринит.
Еще один значимый фактор риска развития бронхиальной астмы – частые вирусные инфекции. Они могут стимулировать продукцию провоспалительных цитокинов – интерелйкинов 25 и 33, что приводит к усилению Т2-воспаления. Этот процесс лежит в основе таких заболеваний, как атопический дерматит, бронхиальная астма, он же провоцирует эозинофилию, увеличение продукции интерлейкинов 4, 5, 13.
В свою очередь аллергические проявления ослабляют контакты между эпителиальными клетками, облегчают проникновение вируса в подслизистые слои, что способствует поддержанию и сохранению аллергического воспаления.
Объективная оценка
Определить, являются ли эпизоды бронхообструкции первым проявлением астмы, довольно трудно, признается профессор Геппе. В первые два года жизни эпизодическая бронхиальная обструкция и кашель чаще всего не являются бронхиальной астмой.
Но в обычной клинической практике возможности объективно оценить бронхиальную обструкцию и понять, обратима ли она, как правило, нет. Есть, правда, метод компьютерной бронхографии с оценкой респираторных звуков на вдохе и выдохе. Он фиксирует высокочастотный свист, который является признаком бронхиальной обструкции, но все же не бронхиальной астмы, продолжает Наталья Геппе.
В первые два года жизни эпизодическая бронхиальная обструкция и кашель чаще всего не являются бронхиальной астмой
Комплекс симптомов
Диагноз «бронхиальная астма» ставится на основании комплекса симптомов. Профессор Геппе рекомендует педиатрам задавать родителям следующие вопросы:
- Бывают ли у ребенка повторяющиеся приступы свистящих хрипов и кашля?
- Есть ли мучительный кашель по ночам?
- Отмечаются ли свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
- Отмечаются ли свистящие хрипы, стеснение в грудной клетке или кашель в результате воздействия аэроаллергенов (пыльцы) или загрязнения окружающей среды?
- «Спускается ли в грудь» или продолжается ли более 10 дней простуда?
Бронхиальную астму позволят заподозрить следующие симптомы:
- рецидивирующий или персистирующий непродуктивный кашель,
- повторяющаяся обструкция,
- свистящее дыхание,
- одышка при неспецифических воздействиях – смехе, плаче, крике, физической нагрузке.
Следует также учесть так называемые большие и малые критерии. Большие критерии:
- бронхиальная астма в семейном анамнезе или у одного из родителей,
- диагностированный атопический дерматит,
- сенсибилизация к аэроаллергену.
Малые критерии:
- сенсибилизация к яйцам, молоку или орехам,
- диагностированный аллергический ринит,
- свистящее дыхание, не связанное с респираторными инфекциями,
- эозинофилия в общем анализе крови не менее 4%.
Дети с одним большим критерием или 2-3 малыми имеют более высокий риск развития бронхиальной астмы в школьном возрасте. Астма диагностируется у 76% детей с указанными симптомами и отсутствует у 95% детей, у которых упомянутых симптомов нет, делится результатами клинических исследований Наталья Геппе.
Диагноз «бронхиальная астма» ставится, если сочетаются все компоненты:
- Кашель – рецидивирующий, персистирующий, непродуктивный, может быть больше выражен ночью, сопровождаться свистящим дыханием или его затруднением.
- Свистящее дыхание – рецидивирующие эпизоды, в том числе во время сна или при физической активности, смехе, плачен, воздействии табачного дыма, загрязненного воздуха.
- Затруднение дыхания, тяжелое дыхание или одышка – при физической нагрузке, смехе, плаче.
- Сниженная физическая активность – ребенок не может бегать, играть или смеяться с такой же интенсивностью., как другие дети, быстро устает на прогулке (просится на ручки).
- Отягощенный анамнез, в том числе и семейный – атопический дерматит или аллергический ринит, пищевая аллергия, астма у родственников первой степени родства.
Ступенчатая терапия
Прежде всего проводится пробная терапия низкой дозой ингаляционных кортикостероидоа и короткодействующими бета-2-агонистами по потребности. Если в течение 2-3 месяцев такой базисной терапии отмечается клиническое улучшение и ухудшение при ее отмене, диагноз подтверждается.
При нечастых эпизодах свистящего дыхания и отсутствии жалоб в промежутках между приступами свистящего дыхания заболевание считается легкой степени. Короткими курсами (1,5-2 месяца) проводится терапия низкими дозами ингаляционных кортикостероидов. У малышей основной препарат – суспензия будесонида. Принимается в средних и низких дозах через небулайзер. Стартовая доза – не менее 0,5 мг на каждую ингаляцию, информирует Наталья Геппе. При достижении эффекта дозы снижаются.
Своевременное начало терапии позволяет контролировать функцию дыхания, не дает нарастать структурным изменениям, которые могут развиться, если не контролировать воспаление, считает эксперт. При среднетяжелой степени астмы назначаются низкие и средние дозы ингаляционных кортикостероидов, у детей старше 6 лет они могут сочетаться с бета-2-агонистами длительного действия – будесонид+формотерол (препарат симбикорт). При тяжелой степени болезни назначаются средние и высокие дозы ингаляционных кортикостероидов.
Если причина эпизодов неясна, но характер их и анамнез позволяют предположить бронхиальную астму, респираторные симптомы не контролируются и/или частые эпизоды свистящего дыхания (3 и более за сезон ОРВИ), Наталья Геппе рекомендует начать базимную терапию и оценить ответ.
Визиты к врачу и профилактика
Следует посетить врача через неделю после снятия симптомов обострения. Базисная терапия должна длиться не менее трех месяцев. Соответственно следующий визит врачу наносится через 1-3 месяца. Если состояние улучшилось, посещать доктора можно уже раз в полгода.
Среди профилактических мер доктор Геппе называет выявление дефицита и коррекцию уровня витамина D у беременных или планирующих беременность женщин. Она также ратует за то, чтобы во время вынашивания и после рождения дети не подвергались воздействию табачного дыма, а на первом году жизни не использовались антибиотики. Рекомендуется грудное вскармливание, хотя, по словам Натальи Геппе, оно не предотвращает бронхиальную астму и аллергию.
Вероятность бронхиальной астмы
Вероятность бронхиальной астмы у дошкольников:
- Симптомы бронхообструкции при ОРВИ меньше 10 дней, 2-3 раза в год, нет симптомов между ОРВИ – бронхиальная астма маловероятна.
- Симптомы бронхообструкции при ОРВИ больше 10 дней, чаще трех раз в год, ухудшаются ночью, между ОРВИ может быть кашель, бронхообструкция, одышка во время игры или смеха – бронхиальная астма возможна.
- Симптомы бронхообструкции при ОРВИ больше 10 дней, чаще трех раз в год, ухудшаются ночью, между ОРВИ может быть кашель, бронхообструкция, одышка во время игры или смеха, сенсибилизация к аллергенам, атопический дерматит, пищевая аллергия, отягощенная наследственность – бронхиальная астма диагностируется часто.