Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) по распространенности занимает второе место после тревожности. Он часто сопровождается нарушением речи, обучаемости и другими нервно-психическими расстройствами. Если ничего не предпринимать, ребенок станет взрослым, а СДВГ так и останется с ним. Знание этого синдрома педиатром позволит раньше его диагностировать, а значит, члены семьи смогут адаптироваться к данной проблеме.
СДВГ представляет собой комплекс нарушений развития саморегулирующихся систем мозга. Подчас данная проблема остается с человеком на всю жизнь. У взрослых синдром проявляется трудностями в овладении профессией, в высокой склонности к алкоголю, наркотикам, в агрессивном вождении на дорогах и неумением построить длительные отношения.
Сейчас возрастные границы СДВГ расширены. Если раньше его диагностировали в 6-12 лет, то сейчас в 4-18 лет. Врач-невропатолог, заведующий кафедрой неврологии детского возраста РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Валерий Зыков настоятельно рекомендует диагностировать указанные нарушения до школы, чтобы настроить родителей на трудный образовательный процесс. Лечащий врач должен инициировать оценку СДВГ у любого ребенка в возрасте от 4 до 18 лет, если имеются трудности с обучением или поведением, симптомы невнимательности, гиперактивности или импульсивности.
Отчего и почему
Выделяют первичный и вторичный СДВГ. Первичный связан с мутацией генов дофаминовых рецепторов, нарушением метаболизма дофамина, норадреналина и серотонина. У 76% больных обнаруживается наследственность по СДВГ, сообщает профессор Зыков. Потому врач должен поинтересоваться, как учились мама и папа, какое у них образование. Первая степень родства передает СДВГ в 7 раз чаще, чем более дальние родственники.
В основе вторичного СДВГ, по словам эксперта, лежат структурные повреждения мозга после инфекции, энцефалита, инсульта и черепно-мозговой травмы.
СДВГ могут спровоцировать:
- люминесцентное освещение – детям надо больше гулять и находиться при нормальном освещении;
- определенные продукты, особенно сахар и пищевые красители;
- избыточный просмотр телевизионных передач и знакомство с гаджетами в возрасте от 1 года до 3 лет;
- сокращение сна в возрасте 3-5 лет. Экспериментально доказано, что продолжительность сна связана с тяжестью СДВГ.
Врач должен поинтересоваться, как учились мама и папа, какое у них образование. Первая степень родства передает СДВГ в 7 раз чаще, чем более дальние родственники
Механизмы развития СДВГ до конца никто еще не вычислил. Но уже ясно, что у детей особенно сильно страдают процессы вербальной памяти. Буквально в одно ухо влетает, в другое тут же вылетает. Ребенок не воспринимает фразы, у него не возникает долговременная память. Данные нарушения связаны с особенностями работы системы дофамина.
Нарушения в системе норадреналина активизируют весь мозг. Тяга к агрессии, импульсивности возникает из-за нарушения серотониновой медиации. Если подобные реакции разовые, может сработать успокаивание. Если такое поведение мешает окружающим, следует обратиться за помощью к психиатру, считает Валерий Зыков.
Кроме того, в СДВГ задействованы нарушения внутриклеточной передачи в цепочке рецептор-G-белки и в системе нейропептидов BDNF.
Ответы на вопросы
Конечно, после первого же визита к врачу диагноз не ставится. В медицинской карте пишут: «СДВГ вероятный». Родителям предложат ответить на вопросы анкеты, в том числе указать количество друзей у ребенка и насколько легко он переключается с одной темы на другую. Также подобную анкету предложат принести в школу и попросить 1-2 учителей ее заполнить. То же самое можно попросить сделать воспитателей в детском саду или тренера, если ребенок ходит в спортивную секцию. Если большинство ответов попадает в баллы СДВГ, через полгода опрос повторяют.
В соответствии с набранными баллами определяют легкую, среднюю и тяжелую формы синдрома. При легкой форме примерно в трети случаев через полгода большинство ответов укладываются в норму. Проблему решает педагогическое влияние. Просто родители и учителя должны уделять такому ребенку как можно больше времени, говорит эксперт. При средней и тяжелой форме СДВГ через 6 месяцев ничего не меняется.
Можно также провести пробу 10 слов. Называем 10 слов, пять раз их повторяем. Ребенок должен назвать хотя бы 8 из них. Назвал меньше – тест повторяем через полгода.
Балльная оценка помогает оценить тяжесть СДВГ, его течение, ответ на терапию, в том числе медикаментозную и поведенческую:
- Легкая степень: девочки – 23-31 балл, мальчики – 26-34 балла.
- Средняя: девочки – 32-40 баллов, мальчики – 35-43.
- Тяжелая: девочки - 41-54 балла, мальчики – 44-54.
Требуется провести также тщательную дифференциальную диагностику, особенно у подростка. Перечень синдромов и заболеваний огромный. Оцениваются прежде всего сопутствующие синдромы:
- беспокойство,
- депрессия,
- агрессия,
- тревога,
- тики,
- апноэ сна.
Бывает, что одновременно диагностируется несколько синдромов и расстройств, которые накладываются друг на друга. Это очень характерно для подросткового возраста, когда отмечается массовый дебют психиатрических изменений и расстройств, предупреждает Валерий Зыков. И конечно, необходимо убедиться, что это не умственная отсталость, проверив IQ. Ребенок с СДВГ должен этот тест пройти хотя бы по нижней границе.
Понять и лечить
Главное – родители должны понять и принять проблему. Поэтому в качестве первой линии терапии выбирается поведенческая терапия, в том числе тренинг родителей. Дальше тактика лечения зависит от возраста ребенка:
- 4-6 лет – поведенческое вмешательство;
- 6-12 лет – медикаментозное и поведенческое вмешательство, составление индивидуальных программ. Подразумеваются индивидуальная учебная поддержка, включая размещение в классе (парта, ряд), индивидуальная учебная программа или план реабилитации;
- 12-18 лет – медикаменты с согласия пациента, поведенческая терапия. Подросток должен согласиться с оценкой СДВГ и принять участие в тестировании. Замечено, что поведение подростков во многом зависит от отношений с конкретным учителем. Выявление причин изменения поведения может дать ценное клиническое представление о проблемах ребенка, заявляет профессор Зыков.
В учебную программу или план реабилитации также входят занятия с логопедом, дефектологом, коррекция сопутствующих синдромов, консультации психиатра, психолога, психотерапевта и нейропсихологическое тестирование. Оно не влияет на диагноз, но помогает составить учебную программу. При необходимости прибегают к помощи ЛОР-врача, сомнолога. Приветствуются развивающие игры, танцы, ритмика.
На каждый из нейромедиаторов синтезированы соответствующие препараты. Например, при дефиците белка, который закачивает дофамин в депо, его выработку стимулирует метилфенидат. Увы, в России он не зарегистрирован, хотя давно уже применяется во всем мире. Хорошо показали себя препараты, улучшающие выработку норадреналина – например, агонист норадреналина атомоксетин. При среднетяжелой форме СДВГ его назначают из расчета 0,5-1,2 мг/кг веса курсом 6-12 месяцев и более. При средне-тяжелой форме СДВГ в России также применяется кортексин (в США, Западной Европе и Азии – гуанфацин, клонидик). Могут быть использованы бензодиазепины и серотонинергетические препараты. При нарушениях сна с 18 лет назначается мелатонин.
Чем дело кончится?
- У 50-80% подростков симптомы СДВГ сохраняются, к ним присоединяются нарушения поведения.
- 23% подростков с СДВГ не заканчивают школу.
- У 50% молодых людей с СДВГ сохраняются трудности с концентрацией внимания и торможением импульсивности.
- У 25% взрослых, которым в детстве был диагностирован СДВГ, отмечаются нарушения поведения, конфликтность, сложности с работой, злоупотребление алкоголем.
Из этого наш эксперт делает вывод, что в 5-6 лет нужна направленная диспансеризация с тестированием на СДВГ и выявлением невнимательности и гиперактивности. Это позволит выделить группу риска и спланировать психологическую и педагогическую помощь ребенку и семье.