Проблема хронической сердечной недостаточности – одна из самых серьезных для системы здравоохранения во всем мире. С нею связано около 5% всех обращений за медицинской помощью. И это не болезнь одного только сердца. В ее течение вовлекаются все органы и системы организма.
Ироническое поражение от успеха
Сегодня сердечная недостаточность успешно лечится фармпрепаратами и хирургическими методами, однако больных этим недугом становится все больше. Почему? Об этом ведущие специалисты страны в области кардиологии рассказали на пресс-конференции «Хроническая сердечная недостаточность: от профилактики – до высокотехнологичных методов лечения».
«Когда я пришел в кардиологию 47 лет назад, смертность от инфаркта миокарда была 55%, умирал каждый второй, – вспоминает президент Общества специалистов по сердечной недостаточности, академик РАН Юрий Беленков. – Сейчас в хороших клиниках она составляет 4–7%. За это время мы научились спасать жизнь людей, но не научились спасать умерший миокард. Наши американские коллеги называют это «ироническим поражением от успеха». Пациента мы спасли, а миокард не оживили, или пока не оживили. К сожалению, через год-два у этого пациента развивается сердечная недостаточность».
Возраст, гипертония, полипрагмазия…
Кардиологи давно разработали схемы медикаментозной терапии коронарной недостаточности, стандарты лечения.
«Сердечная недостаточность сегодня уже не приговор, – утверждает Юрий Беленков. – Раньше человек умирал через полтора года после постановки диагноза, сейчас благодаря медикаментозной терапии мы продлили жизнь таких пациентов в 8–10 раз».
Но сложности зачастую возникают с пожилыми людьми, которые имеют целый букет и других болезней. В этом случае на первый план выходит проблема кардиотоксичности препаратов, их сочетаемость и полипрагмазия.
«У меня на приеме была 80‑летняя пациентка, она принимала 18 лекарств, которые ей назначили. Из них три четверти препаратов не дружат между собой», – вспоминает академик Беленков.
Отменить то, что прописали другие специалисты, – тоже не выход. Тут уже от кардиолога и терапевта требуется совершенно другой подход – приходится лечить от побочных эффектов этих препаратов. В прошлом году Обществу специалистов по сердечной недостаточности пришлось встречаться со своими коллегами из Общества геронтологов, чтобы решить вопрос о том, как вести пациентов в солидном возрасте.
Без перебоев
В России около 8 млн больных с сердечной недостаточностью. Ежегодно от нее умирают сотни тысяч пациентов, и 60–70% из них – от нарушения ритма сердца. Немало молодых людей 30–35 лет.
«У каждого из нас есть аритмия, но у 80% населения она никак не проявляется, мы о ней не знаем. А бывают угрожающие жизни нарушения ритма – желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, – объясняет директор Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А. В. Вишневского, главный специалист Минздрава России по хирургии, академик РАН Амиран Ревишвили. – Ежегодно мы теряем 250 тысяч человек от внезапной сердечной смерти. При нарушениях сердечного ритма назначают современные двухкомпонентные препараты, которые дают эффект у 80% пациентов, увеличивая продолжительность жизни на десятки лет, но 10–15% больных резистентны к такой терапии».
Если препараты не помогают, у врачей есть несколько подходов – блокада сигнала электрического возбуждения желудочков сердца при помощи коагуляции определенных участков пучка Гиса, но и это не всегда действует. Справляется с перебоями в работе сердца имплантируемый подкожно кардиовекторный дефибриллятор. При остановке сердца аппарат автоматически дает разряд, который человек даже не чувствует, но это спасает жизнь. Правда, таких операций у нас в стране делается пока недостаточно – 15 на 1 млн населения, тогда как в США – 50–60, а в Европе – 200 на 1 млн населения.
Длительная реабилитация теперь не нужна
Болезни первых лиц государства нередко подталкивают развитие практической медицины в нашей стране, заметил руководитель Центра рентгеноэндоваскулярной хирургии НМИЦХ им. А. В. Вишневского, главный специалист Минздрава России по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению, академик РАН Баграт Алекян. Так, о коронарном шунтировании заговорили, когда врачи оперировали Б. Ельцына.
Массово стентирование и шунтирование коронарных сосудов стали доступны после утверждения национальной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, благодаря которой появились 170 сосудистых центров в 85 субъектах РФ, укомплектованных УЗИ, ангиографами, рентгеноваскулярными операционными – всем необходимым для спасения жизни больных. Важно только, чтобы человек с острым инфарктом миокарда или инсультом попал в такой центр как можно скорее.
Высокие технологии применяются сегодня и при замене клапана сердца. Сужение клапана до 1 см в диаметре вместо положенных трех – еще одна причина сердечной недостаточности и гибели пациентов.
«Такое поражение характерно для людей от 70 лет и старше, – рассказывает Баграт Алекян. – Через 3-4 года после появления первого клинического признака этой патологии люди неизбежно умирают».
Раньше операция по замене клапана проводились со вскрытием грудной клетки, за которой следовала долгая реабилитация. Не каждый больной мог выдержать такое вмешательство. С 2009 года в России менять клапан начали преимущественно эндоваскулярно – через пункцию бедренной артерии. С тех пор проведено 1,5 млн таких операций, причем по квотам.
Таким же образом хирурги подбираются к митральному клапану, исправляя его пороки: ушивают его створки, заводя специальные инструменты через катетер. Эти операции качественно меняют жизнь пациента и позволяют существенно сократить лекарственную нагрузку. Если раньше человеку приходилось принимать по 17 различных таблеток в день, то после ушивания створок клапана – всего лишь 3–4 препарата, рассказывает Баграт Алекян.
Будем внимательнее к себе
Те подвижки, которые в последние годы произошли в кардиологии, особенно связанные с развитием эндоваскулярных методов лечения, врачи иначе как прорывом не называют. Но многое зависит и от самого пациента.
Часто причиной сердечно-сосудистых катастроф становится плохой контроль за артериальным давлением, неадекватно леченая артериальная гипертония, говорят врачи.
Выявить заболевания сердца могла бы абсолютно доступная сегодня процедура коронарографии – исследование артерий, кровоснабжающих сердце, которое проводится через катетер с контрастным веществом. «Сегодня у нас 360 центров, которые выполняют коронарографию, – рассказывает Баграт Алекян. – В 2018 году такое исследование проведено 500 тысячам больных. Оно дает врачам информацию о состоянии сердца пациента. На основе этих данных они решают, куда направить больного – на стентирование, аортокоронарное шунтирование или к кардиологам-терапевтам для назначения медикаментозного лечения. Но многие боятся этой рутинной процедуры, которая длится всего-то 10–15 минут».
Статистика
Ежегодно 560–600 тысяч больных госпитализируются с острым коронарным синдромом.
В соответствии с майским указом Президента к 2024 году в России должны выполнять 360 тысяч стентирований коронарных сосудов в год только в государственных клиниках. Вкупе с частными и ведомственными клиниками количество стентирований должно составить 400–450 тысяч, то есть 3 тысячи операций на 1 млн населения.