Запор относится к самым распространенным болезням желудочно-кишечного тракта, при котором освобождение кишечника от каловых масс происходит нерегулярно. И вроде невелика беда, но исследования показали, что хронический запор связан с меньшей продолжительностью жизни и увеличением смертности. Так что, если при дефекации возникают трудности, необходимо обратиться за медицинской помощью.
Запором считается сочетание не менее двух признаков из следующих шести:
- Менее трех дефекаций в неделю.
- Твердый стул при более чем 25% дефекаций.
- Ощущение неполного опорожнения кишечника при более чем 25% дефекаций.
- Ощущение аноректальной обструкции - чувство блокирования содержимого в прямой кишке при потугах.
- Дополнительное натуживание в более чем 25% дефекаций.
- Необходимость пальцевых манипуляций для облегчения эвакуации содержимого кишечника.
Функциональный или нет?
Запор считается функциональным заболеванием. Но 10 лет назад выяснилось, что из массы таких симптомов, как синдром раздраженного кишечника, хроническая диарея, диспепсия, функциональная боль в животе, хронический запор, с меньшей продолжительностью жизни и увеличением смертности связан только хронический запор. Это крайне удивительно, считает врач-гастроэнтеролог, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета НГМУ, главный гастроэнтеролог г. Новосибирска, доктор медицинских наук, профессор Марина Осипенко. Ведь функциональные заболевания не должны влиять на продолжительность жизни, они только снижают ее качество.
Тем не менее, обследовав 237855 пациентов с запором и сравнив результаты с параметрами здоровых людей, ученые выяснили, что среди пациентов с хроническим запором смертность от всех причин была на 12% выше, частота ишемической болезни сердца – на 11% выше, частота ишемического инсульта – выше на 19%. Скорее всего, это связано с повышением уровня артериального давления: при натуживании оно может увеличиваться на 70 мм рт. ст., объясняет эксперт.
В любом случае функциональными кишечными расстройствами считаются:
- синдром раздраженного кишечника с запором;
- неадекватная пропульсивная способность дефекации;
- диссенергия тазового дна – неадекватное сокращение мышц тазового дна.
Пропульсивная способность дефекации выясняется в ходе такого исследования, как манометрия, а координация сокращений мышц тазового дна оценивается во время манометрии или анальной электромиографии, а также с помощью теста с баллонной экспульсией. Увы, больших прорывов в коррекции подобных нарушений пока нет, признается Марина Осипенко.
Частота функционального запора – примерно 10% в общей популяции и 20-80% у лиц с запорами, чаще он встречается у женщин, чем у мужчин.
Острый или хронический?
Хроническим считается запор, длительность которого составляет 6 месяцев и дольше. Если меньше – запор квалифицируется как острый. Кстати, с острым заболеванием такого рода проблем намного больше, чем с хроническим. Острая ситуация всегда тревожна, замечает профессор Осипенко. Любое появление признаков запора в течение периода, не превышающего полугода, заставляет исключать большой перечень недугов, прежде всего – кишечную непроходимость и проблемы, которые могут приводить к завороту кишок.
Потому при сборе анамнеза доктор прежде всего постарается исключить симптомы тревоги:
- появление крови в стуле;
- потерю веса;
- резкие изменения в привычке дефекации;
- лихорадку.
К симптомам тревоги относятся также аномальные результаты фекального обследования и пальцевого ректального исследования.
Доктор должен еще выяснить, какие лекарства принимает пациент и каково его основное заболевание. И то, и другое тоже может стать причиной трудностей с дефекацией.
Причинами острого запора могут стать:
- Стеркоральный колит – воспаление кишечника, вызванное каловым завалом. Следует учесть, что пациенты чаще всего жалуются на вздутие живота, 60% страдальцев боли в животе отрицают. У 25% пациентов боли не возникают даже при пальпации живота.
- Формирование пролежня в месте нахождения каловых масс - в результате у ряда пациентов может развиться перфорация кишечника.
- Воспаление стенок кишечника.
Хронический запор может быть ятрогенным (послеоперационным или медикаментозным), его могут также вызывать заболевания:
- влияющие на иннервацию и возникающие в головном мозге и спинном мозге – например, болезнь Паркинсона, дебют данного недуга в некоторых случаях начинается именно с запора;
- повреждающие внутренние нервы или гладкие мышцы – инфильтрация тканей, фиброз при склеродермии или мышечная дегенерация при амилоидозе;
- органические заболевания – неопластическое или воспалительное, создающие препятствие и/или поражающие автономную нервную систему.
Среди пациентов с хроническим запором смертность от всех причин на 12% выше, частота ишемической болезни сердца – на 11% выше, частота ишемического инсульта – выше на 19%
Одно лечим, другое калечим
Лекарства, вызывающие запор:
- Антибиотики – возникает дисбактериоз, нарушается всасывание воды в кишечнике, из-за чего страдают перистальтика и выведение каловых масс.
- Антигистаминные – влияют на иннервацию ЖКТ.
- Антигипертензивные – стимулируют всасывание, подавляют секрецию жидкости и электролитов, увеличивают трансферное врем кишечника при взаимодействии с рецепторами на кишечных нейронах и энтероцитах.
- Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид) – снижают секрецию жидкости, обезвоживают организм и заставляют кишечник всасывать больше воды из толстой кишки, вызывая тем самым запор.
- Статины и противоаритмические – точный механизм действия неизвестен.
- Противоопухолевые – точный механизм действия неизвестен.
- Препараты висмута – уменьшают поток жидкости и электролитов в кишечнике.
- Содержащие кальций антациды – в желудке вступают с соляной кислотой в химическую реакцию с образованием хлорида кальция, углекислого газа и воды, что кислотность содержимого желудка. Хлорид кальция превращается в тонкой кишке в нерастворимые соли кальция, которые не всасываются и потому вызывают запор.
- НПВП – подавляют циклооксигеназу, блокируют продукцию простагландина Е. Секреция желудочной кислоты увеличивается, снижается секреция слизи, гладкие мышцы ЖКТ расслабляются.
Кроме того, запор может возникнуть из-за приема антипсихотических препаратов и нейролептиков, опиоидов и антихолинергических средств.
Другие связи
Запор и повышенная изменчивость артериального давления могут свидетельствовать о вегетативной дисфункции, связанной с кишечной и сосудистой системой. Лечение запора и снижение вариабельности артериального давления уменьшают потенциальный риск сердечно-сосудистых событий и гипертоническое поражение органов, информирует доктор Осипенко.
Достаточно высок риск запоров у людей с лишним весом или ожирением. Снижение индекса массы тела и уменьшение окружности талии могут позитивно сказаться на работе кишечника.
Выявлено, что депрессия, особенно тяжелая, повышает риск запора. А вот влияет ли запор на депрессию, пока неизвестно.
Связано с запором и наличие окислительного стресса. Окислительный стресс в организме вызван дисбалансом между производством активных форм кислорода и способностью их нейтрализовать. Оценить степень окислительного стресса можно по рациону и образу жизни по шкале окислительного баланса.
Алгоритм действий врача
После сбора анамнеза, выслушав жалобы пациента, доктор обязательно оценивает симптомы тревоги. Если они имеются – предстоит детальное обследование. Также врач расспрашивает, какие лекарства принимает пациент, оценивает заболевания пришедшего к нему на консультацию. Если сопутствующая патология не влияет на развитие симптомов запора, нет симптомов тревоги, пациент не принимает лекарства, провоцирующие запор, ставится диагноз «хронический функциональный запор», сообщает эксперт.
Следует учесть, что ректальные и аноректальные физиологические тесты у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и функциональными нарушениями даже при упорных симптомах рекомендуются в самую последнюю очередь.
Не спешите, подождите
Цель лечения хронического запора – добиться полностью самопроизвольной дефекации без чрезмерного раздражения, затруднений, ректальной или анальной непроходимости или остаточного стула; а также достичь хотя бы еженедельной трехразовой дефекации с нежестким стулом, отмечает эксперт.
Начинать надо с увеличения физической активности. Это способствует активизации кишечной моторики, сокращает время кишечного транзита, сокращает время прохождения слепой или толстой кишки, улучшает перистальтику ЖКТ.
В рационе следует повысить содержание клетчатки до 20-30 г в день. При хроническом запоре добавки с клетчаткой можно использовать как первую линию терапии. При этом необходимо соблюдать питьевой режим, больше употреблять жидкости. Акцент делается на растворимую клетчатку – подорожник, инулин, овес, бобовые, фрукты и ячмень.
И только недели через четыре, если ничего не помогло, можно обращаться к слабительным средствам, уверена Марина Осипенко. Псиллиум не идеален, его принимают 2-3 раза в день. Начальная доза полиэтиленгликолей – 17 г в день. Последействие ощущается в течение 6 месяцев. Могут возникнуть вздутие живота, жидкий стул, метеоризм и тошнота. Со временем неприятные симптомы проходят. Особенно если удалось подобрать оптимальную дозировку.
Обращаться к магнезии стоит с большой осторожностью: она противопоказана при почечной недостаточности, есть риск гипермагнемии.
Популярна в качестве слабительного лактулоза. Она представляет собой результат роста сахаролитических бактерий, разрешена при беременности. Бифидо- и лактобактерии расщепляют лактулозу, образуются короткоцепочечные жирные кислоты – уксусная, молочная, пропионовая, масляная. Они притягивают воду в кишечнике и размягчают стул, объясняет механизм действия этого слабительного профессор Осипенко.
Как спасательнуюй терапию в течение не больше 4 недель можно принимать бисакодил или пикосульфат натрия. Также не дольше 4 недель принимается сенна – стимулирующее слабительное.
Из новых препаратов эксперт называет лубипростон и прукалоприд. Они могут использоваться как замена безрецептурных средств или как дополнение к ним.
Общие принципы терапии хронического запора
Медикаментозная терапия хронического запора всегда начинается с осмотических слабительных, иногда их комбинируют со стимулирующими. При отсутствии эффекта добавляют препараты с другими механизмами действия, например, прокинетики, ингибиторы холинэстеразы, агонисты рецепторов грелина, мускариновых рецепторов, рецепторов допамина 2. Обсуждается использование пробиотиков.
Кроме того, можно использовать суппозитории, клизмы, традиционные лекарственные японские травы из комбинации нескольких экстрактов. Увеличивают количество спонтанных дефекаций также биологическая обратная связь и акупунктура, которые применяются в сочетании с традиционным лечением.