По статистике, ежегодно в России пневмонией заболевает около 1,5 млн человек. В 2015 году каждый второй умерший из-за болезней органов дыхания имел диагноз «пневмония». До сих пор несмотря на все достижения науки и практической медицины эта болезнь остается смертельно опасной.
Пневмония – это острое инфекционное воспалительное заболевание лёгочной ткани с вовлечением в патологический процесс альвеол (так называются «пузырьки» в легких, через которые происходит газообмен). Особо опасна она для детей до двух лет и пожилых людей старше 65 лет. Внебольничной считается пневмония, которая развилась вне стационара или в течение 48 часов с момента госпитализации.
Виновники неприятностей
Чаще всего возбудителями внебольничной пневмонии становятся бактерии, реже – вирусы, совсем редко – грибы и простейшие. Всего же
известно более 100 патогенов, которые могут вызвать в легких воспалительный процесс.
Около половины случаев приходится на стрептококки, 20-30% - на атипичные бактерии (хламидии), пневмонию также могут вызвать гемофильная палочка, пневмококк, микоплазма, респираторные вирусы, золотистый стафилококк. Вирусы могут сами поражать легочную ткань, но могут и создавать условия для проникновения вторичной бактериальной инфекции. Второй вариант встречается чаще. Пневмония может развиться как осложнение гриппа, бронхита, ОРВИ. Возможны также и сочетанные инфекции. У них обычно тяжелое течение и худший прогноз.
Можно ли заразиться пневмонией?
На этот вопрос врач-пульмонолог, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральского ГМУ, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии, доктор медицинских наук Игорь Лещенко отвечает категорическим «нет». Пневмонией заболевают, а не заражаются, объясняет он.
Чтобы заболеть, нужны факторы риска. И среди них обязательно должно быть внешнее воздействие. Находящиеся в ротоглотке бактериальные агенты должны активизироваться и аспирационным путем через бронхи попасть в альвеолы. Патогены могут проникнуть туда также через кровь из очага инфекции, расположенного вне легких, в том числе переместиться из соседних пораженных органов.
Микробный агент размножается в клетках бронхиального эпителия, из-за чего нарушается целостность их мембраны. Это приводит к интенсивной продукции провоспалительных цитокинов. Одновременно патогенные микроорганизмы вырабатывают токсины (продукты своей жизнедеятельности). В итоге внутри альвеол развивается экссудативное воспаление. Так заканчивается инкубационный период болезни и наступает фаза ее клинических проявлений.
Красноречивые симптомы
По словам профессора Лещенко пневмония начинается с высокой (38°С и выше) температуры. К концу первых суток появляется кашель, как правило, малопродуктивный. Человек теряет аппетит, ему становится трудно дышать, он жалуется на слабость и потливость, сонливость или головную боль. Наблюдается тахикардия – не менее 100 ударов сердца в минуту.
В грудной клетке может появиться боль, которая усиливается при кашле и дыхании. Появление одышки говорит о развитии дыхательной недостаточности из-за массивного поражения легких.
Возможно появление симптомов интоксикации: тошноты, рвоты, спутанности сознания.
У пожилых пациентов симптомы могут быть минимальными, но при этом обостряются сопутствующие хронические заболевания. Такой сценарий может привести к тому, что человек поздно обратится к врачу или начнет лечиться самостоятельно. Ничего хорошего из этого, конечно, не выйдет.
Подтверждение диагноза
Диагноз внебольничной пневмонии ставится, если у пациента ретгенологически подтверждена очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, присутствуют два симптома из следующих:
- остро возникшая лихорадка;
- кашель с мокротой;
- уровень лейкоцитов в сыворотке крови больше 10х109/л и или палочкоядерный сдвиг (больше 10%).
При этом необходимо учитывать вероятность других родственных заболеваний с похожими симптомами или патологических состояний, замечает врач-пульмонолог Уральского НИИ фтизиопульмонологии Татьяна Глушкова.
Она вспоминает направленную в НИИ пациентку с одышкой, кашлем, которая похудела на 8 кг и жаловалась на боль в грудной клетке справа. Эффект от назначенных ей участковым терапевтом антибиотиков был минимальный. Специалистов НИИ насторожило резкое похудение. Цитологическое исследование плевральной жидкостиподтвердило, что диагноз с пневмонии надо изменить на карциному плевры.
У другой молодой пациентки с диагнозом пневмонии гистологическое исследование выявило эозинофильное воспаление. Подозрение на него возникло, когда врач внимательно изучил анализ крови. Эозинофилов оказалось 11%, что для пневмонии не характерно.
Третий пациент с рентгенологической пневмонией рассказал, что у него дома дети болеют ветряной оспой. Он же от нее не привит и никогда ею не болел. Пневмония в этом случае оказалась осложнением ветрянки. Курс антибиотиков с ацикловиром дал положительную динамику и привел к выздоровлению.
Надо всегда обращать внимание на клиническую картину и историю болезни, учитывать сопутствующую патологию, факторы риска, дату последнего лучевого обследования, делает выводы доктор Глушкова. Кроме того, она рекомендует не полагаться полностью на заключение рентгенолога, а самому анализировать данные рентгенологического обследования.
Результаты инструментальных обследований должны быть сопоставимы, предупреждает Татьяна Глушкова. Если первым исследованием была КТ, то, оценивая динамику заболевания, дальше необходимо проводить только КТ. Если же выполнить обзорное рентгенологическое исследование, объем поражения легочной ткани будет казаться меньше, что ошибочно можно интерпретировать как положительную динамику.
А как насчет антибиотиков?
Всем пациентам внебольничной пневмонией не позднее, чем через четыре часа после установления диагноза рекомендуется назначать антибактериальные препараты сильного действия. При тяжелой пневмонии допустимый интервал – не более одного часа.
Если пневмония нетяжелая, то есть частота дыхания не более 22 дыхательных движений в минуту, давление в норме, больному менее 65 лет, сопутствующих заболеваний нет и нет других факторов риска, назначае6тся перорально амоксициллин. Альтернативой могут служить азитромицин и кларитромицин, говорит профессор Лещенко.
Если у пациента имеются сопутствующие заболевания, за последние три месяца он уже принимал антибиотики, перорально назначается амоксициллин клавуланат. Альтернатива – левофлоксацин, моксифлоксацин, цефдиторен, цефлодоксин.
Игорь Лещенко перечисляет критерии окончания антибиотикотерапии:
- субфебрильная или нормальная температура в течение трех дней,
- частота дыхания менее 20 дыхательных движений в минуту,
- нет гнойной мокроты,
- уровень лейкоцитов в крови – менее 10х109/л,
- нейтрофилдов меньше 80%,
- нет отрицательной динамики на рентгенограмме.
Смена или продолжение антибиотикотерапии не показаны, если температура становится субфебрильной (37-37,5ºС) и нет других признаков бактериального воспаления. Такое явление может расцениваться как медикаментозная лихорадка, небактериальная воспалительная реакция легочной ткани, постинфекционная астения.
В любом случае курс антибиотиков должен быть коротким – семи дней вполне достаточно, считает профессор Лещенко.
Остаточные явления
Инфильтрация, усиление легочного рисунка на рентгенограмме после пневмонии могут сохраняться 1-2 месяца. Столько же времени наблюдаются кашель или выделение негнойной мокроты, особенно у курильщиков или пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Сухие хрипы могут прослушиваться на протяжении 3-4 недель и более. Слабость и потливость, сохраняющиеся после исчезновения рентгенологических и прочих признаков заболевания, расцениваются как проявления постинфекционной астении.