По прогнозам ВОЗ, уже лет десять мы должны были бы жить без кори. Но желание чиновников не совпало с реальностью. Корь по-прежнему с нами, и непохоже, что в ближайшее время собирается покинуть сей мир. Вроде бы есть и хорошие вакцины, и неплохой охват вакцинацией, появились средства диагностики инфекции, оценки поствакцинального иммунитета, но вирус жив. Чего же не хватает, чтобы навсегда от него избавиться?
На 10 марта 2023 года корь зарегистрирована во всех регионах. Самая масштабная вспышка произошла в Новосибирской области – 95 случаев (65 взрослых и 30 детей). Источником стали отдохнувшие в Таиланде и, по всей видимости, там и заразившиеся инфекцией. В Москве с начала 2023 года по 10 февраля зарегистрировано уже 36 случаев. Статистика настораживающая, особенно если учесть, что корь очень контагиозна. Достаточно зараженному вирусом кори и еще не подозревающему об этом человеку пройти мимо – и кому-то точно не повезет. Потому важно распознать инфекцию на ранней стадии и изолировать заболевшего. Это не всегда получается, ведь похожие признаки имеют краснуха, инфекционный мононуклеоз, скарлатина. Кстати, именно с краснухой чаще всего корь и путают.
Виды и формы
По типу корь бывает:
- типичная,
- атипичная - митигированная, абортивная, стертая,
- бессимптомная, то есть носительство.
Митигированная, или ослабленная форма характерна для пациентов, прошедших профилактические процедуры в инкубационном периоде (введение иммуноглобулина, стероидных гормонов, переливание крови или плазмы от доноров с иммунитетом от кори), объясняет врач-инфекционист, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, кандидат медицинских наук Яна Еремушкина. В таком случае инкубационный период может удлиняться до 21 дня. В редких случаях такая же форма проявляется у привитых, но утративших иммунитет. Характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова-Коплика-Бельского могут отсутствовать. Температура может быть нормальной или субфебрильной, сыпь – необильной, неяркой. Этапность высыпаний может нарушаться: сначала сыпь может появиться на животе или на конечностях. При классической форме кори она распространяется сверху вниз.
Абортивная корь (от латинского «abortus» - прерывание) начинается и протекает как типичная корь до 1-2-го дня высыпаний. Затем болезнь внезапно обрывается: температура нормализуется, интоксикация исчезает, новые высыпания не появляются.
Стертая форма протекает легко, бывает непосредственно после вакцинации от кори.
По характеру течения болезни различают гладкое и негладкое. О последнем говорят при осложнениях, наслоении вторичной инфекции, обострении хронических заболеваний.
По степени тяжести корь бывает легкой, среднетяжелой и тяжелой. Последнюю еще называют гипертоксической. Она характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью с явлениями менингоэнцефалита. Типична для малышей.
Серьезные осложнения
Чаще всего в период пигментации корь осложняется бронхитом, пневмонией, так называемым ложным крупом – острым коревым ларинготрахеитом с расстройством дыхания. Могут наблюдаться затяжные конъюнктивиты, кератиты, отиты, евстахеиты. «Вирус кори обладает мощным иммуносупрессивным действием. Поэтому осложнением болезни становятся все –иты, какие только возможны», - говорит Яна Еремушкина.
Самые тяжелые осложнения – менингоэнцефалит и серозный менингит. На фоне типичного течения кори появляются общемозговые симптомы: резкая головная боль, рвота, двигательное возбуждение, спутанность и расстройство сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Чем раньше появились данные признаки, тем тяжелее будет протекать болезнь.
В связи с этим Яна Еремушкина вспоминает два ярких случая из клинической практики. У двух высокообразованных женщин, госпитализированных в инфекционную больницу, диагностировали корь. Врачи подозревали осложнение, но менингеальные признаки были стерты и выражались только в нарушении поведенческих реакций. Одна пациентка в обнаженном виде занималась аэробикой, другая – сушила свое белье на тумбочке и засовывала в нее голову. «Это тоже особенности течения кори и ее осложнения – коревого менингоэнцефалита», - замечает доктор Еремушкина.
Корь и краснуха
Учитывая особенности болезни, серьезные осложнения, которыми она чревата, и ее контагиозность, необходимо ставить диагноз на самой ранней стадии. Но это большая проблема. Особенно трудно отличить корь от краснухи. Чаще всего пациенты поступают в стационар на 5-6-й день, когда разворачивается картина второго этапа болезни – высыпаний и в диагнозе ошибиться уже сложно.
Потому задача амбулаторного врача – поставить правильный диагноз на ранней стадии. Вирус кори в своем развитии проходит несколько стадий:
- Инкубационный период в среднем длится 7-14 дней, в редких случаях – 21 день. Симптомов болезни еще нет.
- Катаральный период – появляются такие симптомы заболевания, как насморк с обильными выделениями, общая слабость, повышение температуры до 38-40℃, сильная головная боль, мучительный сухой кашель, боль в горле при глотании, воспаление слизистой глаз. Это продолжается в среднем 5 дней. Затем симптомы ослабевают, пациент чувствует облегчение.
- Примерно на 6-7-й день от начала заболевания симптомы снова нарастают, самочувствие ухудшается. Наступает период высыпаний. Появляется пятнисто-папулезная сыпь – отдельные элементы сливаются в единые очаги. Пятна сначала образуются на шее, голове, верхней части грудной клетки, затем распространяются по всему телу.
- Через 3 дня после появления сыпь бледнеет – наступает период выздоровления.
Желательно, конечно, поставить диагноз уже на катаральном этапе. Как же отличить корь от краснухи?
- Бурная катаральная реакция. У взрослых развиваются конъюнктивиты, риниты, трахеиты, ларингиты. Без них кори не бывает. Также появляется светобоязнь. Именно на данные симптомы и следует обратить внимание. «Они должны подсказать, что это корь», - говорит доктор Еремушкина. В катаральном периоде также типична высокая интоксикация. Ее можно сравнить с интоксикацией при тифе или малярии. Пациенты запоминают такое на всю жизнь.
- Пятна Коплика-Филатова-Бельского тоже должны навести на соответствующие подозрения. Беловатые пятна на уровне малых корневых зубов, охваченные вокруг венчиком гиперемии, похожи на налет. Кажется, что его можно снять, а на самом деле это не налет, а слущенный эпителий. Данные пятна появляются за 3 дня до начала высыпаний. Потому доктор Еремушкина советует всегда внимательно осматривать слизистую оболочку щек и десен. Если пятен нет, возможно, имеется на слизистой шероховатая поверхность, будто по ней прошлись наждачной бумагой. Это верный признак того, что пятна все-таки были.
- Для краснухи характерна более мягкая клиническая картина. Высыпания обычно начинаются на 1-2-й день болезни, сыпь распространяется за 12-18 часов, причем ее больше на задней поверхности тела. При кори она распределяется равномерно. Еще один характерный признак краснухи – увеличение затылочных лимфоузлов. Женщины часто отмечают артралгический синдром. Для кори он не характерен.
Лечение чисто симптоматическое: жаропонижающие, муколитические препараты, при присоединении вторичной инфекции могут быть рекомендованы антибиотики.
Уколись трижды!
О том, что избавиться от кори поможет третья вакцинация, эпидемиологи говорят все чаще. Согласно 8-летнему наблюдению российских ученых, самая большая доля серонегативных (без антител) к вирусу кори среди 23-24-летних (38%), в возрасте 25-50 лет таковых уже меньше – 15-30%, у людей старше 50 лет антитела к вирусу кори отсутствуют всего у 7%. Следовательно, после вакцинации человек получает иммунитет, но он непрочный, делает вывод заведующий лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова, заведующий кафедрой эпидемиологии и современных технологий вакцинации ИПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Михаил Костинов. Двух доз на всю жизнь не хватает. Если сравнивать с тем же показателем сразу после первой вакцинации, через 13-17 лет после второй вакцинации доля серонегативных увеличивается более, чем втрое.
Что делать? Рекомендовать при подготовке к беременности вакцинацию не только от краснухи, но и от кори. Молодой маме можно делать прививку и после родов. Детям же, считает профессор Костинов, следует передвинуть сроки вакцинации от кори на более ранние – 8-9 месяцев (сейчас первая прививка от кори делается в 12 месяцев, повторная – в 6 лет). Третий раз прививаться Михаил Костинов советует с 14 лет. Перед этим, конечно, надо проверить, есть ли антитела к вирусу кори.
Позиция ВОЗ по коревым вакцинам
- Все коревые вакцины взаимозаменяемы. Возможен переход на другие препараты на любом этапе иммунизации.
- Возможно применение комбинированных вакцин.
- Аттенуированные живые вакцины (с «убитым» вирусом) против кори безопасны и эффективны, обеспечивают продолжительную защиту.
- Коревая вакцина (независимо от штаммового состава) в виде моновакцины или комбинации вакцин одинаково хорошо защищает от всех генотипов диких вирусов кори.