Казалось бы, о гипертонии, сахарном диабете, дислипидемии многое известно, постановка диагноза затруднений обычно не вызывает, о целях лечения пациентов тоже информируют достаточно подробно, но, по статистике, из тех, кто принимает лекарства, прием препаратов не пропускают только 3%. Так что перед лечащим врачом обязательно встает вопрос: как же сподвигнуть больного быть приверженным (комплаентным) лечению?
Обычно говорят о двух составляющих понятия «приверженность» - глобальной приверженности и, собственно, комплаентности. Под первым подразумевается намерение пациента выполнять врачебные рекомендации. Правда, в силу определенных обстоятельств он все-таки может отказаться от терапии, по собственной инициативе сделать перерыв в лечении, самостоятельно уменьшить дозу препаратов. В этом случае необходимо мотивировать человека следовать указаниям доктора. Комплаентность же означает, что реально получаемая терапия соответствует рекомендованной, пациент адекватно оценивает ситуацию и твердо намерен принимать все лекарства. Но человек слаб, забывчив, может что-то пропустить или, наоборот, принять лишнее. При подобном раскладе важна не столько мотивация, сколько простая и понятная схема приема лекарств. В теории все кажется легко достижимым, на практике – хорошо, если поставленных перед ними целей достигнут 10-15% пациентов. На повышение данных показателей и направлены основные усилия врачей.
Как далеко до идеала!
В идеале ситуация выглядит следующим образом: врач выписал рецепт, пациент купил препарат и принимает так, как предписано доктором. «В реальной жизни до аптеки доходят только 70%, 30% откладывают все «на потом», - говорит врач-кардиолог, заместитель генерального директора по научной работе НМИЦ имени В.А. Алмазова, заведующая НИО артериальной гипертензии, заведующая кафедрой организации управления и экономики здравоохранения Института медицинского образования Центра Алмазова, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук Александра Конради. – Из тех, кто купил лекарство, примут его только 80%. В результате из 100 пациентов целевого уровня артериального давления через год достигнут 5-7 человек. И это главная проблема при лечении артериальной гипертензии».
Чем больше пациент напуган и озабочен, тем скрупулезней он будет следовать советам и назначениям лечащего врача. Утяжеление болезни и ее симптомов повышают приверженность лечению, но не облегчают осложнения недуга
Зачастую врачи не понимают важности этой проблемы, а если и понимают, то не владеют навыками опроса больных и не имеют достаточно времени на создание мотивации. Это психологическая работа, которая доступна далеко не каждому медицинскому работнику.
Психологическая работа
Часто врачи сетуют на своеобразную диктатуру пациента и боятся, что вопрос, принимает ли больной лекарства и как именно он их принимает, будет воспринят с обидой, после чего последует жалоба на доктора. И на приеме врач подобных вопросов не задает, а значит, понятия не имеет, как обстоит дело с его рекомендациями. Александра Конради советует в подобных случаях идти обходным путем. Есть косвенные признаки того, что пациент не выполняет рекомендации: «Если артериальное давление не снижается, пациент лекарство, скорей всего, не принимает. Если после бета-блокатора частота сердечных сокращений осталась на прежнем уровне, значит, про лекарство человек забыл».
Оценить степень приверженности лечению помогают также опросники и шкалы. Существует и так называемая технология «умной таблетки». В таблетку вмонтирован чип и, когда она растворяется в желудочно-кишечном тракте, чип подает на определенный ресурс сигнал, что препарат принят. Прямо скажем, это очень дорогое удовольствие. Влияют на приверженность и особенности заболевания, степень его тяжести, симптоматика. Чем легче протекает болезнь, тем менее пациент будет комплаентным лечению.
Но все-таки главное, что помогает сподвигнуть пациента продолжать терапию, это его убеждения и мотивация. Если, когда у него была только гипертония, человек не прислушивался к врачу, то есть риск, что при присоединении сахарного диабета он поведет себя точно так же. Замечено, что реже всего следуют назначениям доктора молодые и очень пожилые люди. «Есть еще и феномен зубной щетки, - продолжает доктор Конради. – Обычно перед посещением врача человек чистит зубы и принимает лекарство. Но мы понятия не имеем, что происходит в течение месяцев, предшествующих этому визиту, выполняет ли больной назначения врача».
Как изменить отношение?
Необходимо устанавливать персональный контакт с пациентом. Детально обсуждать с ним и убедительно обосновывать клинические решения, предлагать четкие и понятные цели лечения и инструменты самоконтроля. При этом следует привлечь на свою сторону членов семьи, упростить терапию и назначить доступные лекарственные препараты.
Самыми эффективными признаны следующие меры:
- Назначение фиксированных комбинаций препаратов, что упрощает схему лечения и повышает мотивацию не прекращать его.
- Совмещение приема препаратов с ежедневной активностью.
- Напоминания, пусть даже просто написанные на бумаге и находящиеся на виду.
- Обязательное наличие препаратов в машине и на работе: если забыл принять, не нужно ждать возвращения домой.
Ничего не навязывать
Мотивация ни в коем случае не подразумевает навязывания чего-либо. Человек изменяет поведение по собственной воле. Но следует понимать, что это постепенный процесс, а не одномоментное событие. Потому за один визит врач ничего не добьется. При первом посещении стоит задача перевести пациента в состояние обдумывания и принятия предложенного плана лечения. Если человек решит следовать советам и назначениям, необходимо помочь ему разработать уже конкретный план действий – что, когда и зачем принимать или делать. Больной может в любой момент сорваться, вернуться на шаг-два назад, а то и к самому началу, поэтому нуждается в одобрении, напоминании. Только установив, на какой стадии психологически находится пациент, можно поставить реальную цель и добиться ее достижения.
Кроме того, надо помнить, что у врача и пациента разные ценности. Что врачу кажется очевидным, больной может воспринимать как полный бред. Формально доктор должен думать о профилактике осложнений, но на самом деле он мечтает, чтобы пациенты поменьше к нему ходили, чтобы было меньше госпитализаций, чтобы его не ругали и была довольна страховая компания. Пациент не думает о том, как бы ему через 20 лет избежать инфаркта. Если донимают головные боли, он хочет их уменьшить, но при этом принимать минимум лекарств без побочных эффектов, а еще лучше – найти альтернативные способы лечения, обойтись вообще без лекарств и самостоятельно регулировать терапию.
«Контакт пациента с врачом сильно влияет на его приверженность лечению, - уверена Александра Конради. – Надо обязательно обсуждать, что и почему назначается. Выбор пациента зависит от доверия к врачу, простоты рекомендаций и удовлетворенности помощью».
Лучшая терапия
Задача врача – сделать пациента участником процесса лечения. Больной проводит с доктором в лучшем случае 15-30 минут за три месяца, остальное время он остается наедине с собой. Только он сам решает и регулирует, что, когда, зачем принимать. Поэтому оптимальная терапия не та, что прописана в клинических рекомендациях, а та, которой готов добровольно следовать пациент.