Почему российские пациенты пренебрегают своим здоровьем?

Российские пациенты, особенно с хроническими заболеваниями, очень неохотно следуют рекомендациям врача. Например, по статистике, среди больных с артериальной гипертензией приверженность лечению составляет около 50%. Кто виноват и как убедить пациента лечиться? Ответить на эти вопросы и наметить алгоритм действий врача при общении с пациентом попытались эксперты Российского медицинского общества по артериальной гипертензии.

Замечено: чем дольше длится лечение и чем больше лекарств врач прописывает больному, тем быстрее иссякает энтузиазм пациента. К тому же очень часто человек просто не понимает, зачем ему надо лечиться, не представляет последствий, которыми чревато его заболевание, не доверяет врачу – причин отказа от лечения можно найти множество. Но, увы, разобраться в них не так-то просто. Особенно, если учесть, что в поликлинике на все про все доктору отведено 12 минут. О каком общении с пациентом тут можно вести речь? Успеть бы диагноз в карту записать и скороговоркой объяснить, как принимать лекарства. И все-таки, если знать, как разговаривать с человеком, пришедшим на прием, можно его убедить в необходимости лечения.

Семь важных принципов

«Отсутствие приверженности лечению ассоциируется с риском развития осложнений, в том числе и смертельных исходов, - делится статистическими выкладками врач-кардиолог, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ангиологии Института кардиологии имени А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии Юрий Карпов. – Каждое десятое сердечно-сосудистое осложнение происходит из-за того, что человек не принимает препарат, и приходится на не приверженных к терапии пациентов. Приверженность лечению меньше 50% увеличивает риск смерти на 40%». Профессор Карпов подчеркивает, что очень важно установить хорошие отношения с пациентом. Чтобы убедить его лечиться, необходимо:

• обсуждать, какие препараты и почему ему назначены;
• как прием этих препаратов повлияет на его образ жизни;
• давать четкие рекомендации;
• определять цель лечения;
• по возможности максимально упростить схему приема препаратов;
• поощрять использование различных технологий напоминания. Есть специальные приложения для смартфонов и компьютеров, в которые можно занести результаты измерения давления, оценить свое самочувствие и передать эти данные врачу. Также гаджет может напомнить, что пришло время принять лекарство;
• обсуждать риски развития нежелательных побочных эффектов от приема препаратов и объяснять, как с ними можно бороться.

«Самое простое, что надо сделать в разговоре с пациентом, - считает Юрий Карпов, - просто поинтересоваться, какие препараты он принимает и не забывает ли он их принимать. Исходя из этого, следует корректировать терапию».

Умение задавать вопросы и слушать

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ имени А.И. Евдокимова Ольга Остроумова считает, что самое главное с пациентом происходит тогда, когда он оказывается вне врачебного контроля. На приеме у доктора он может на все предложения согласно кивать, а дома, грубо говоря, наплевать на все рекомендации. «Часто пациенты, как бы врач ни убеждал их в необходимости перемен, не хотят ничего менять», - дипломатично замечает она. Потому так важно установить доверительные отношения с больным и мотивировать его на продолжение лечения.  

За многие годы в России сложились отношения между врачом и пациентом, которые психологи называют назидательными. Врач знает, что и как делать, остается только внимательно его слушать и строго выполнять его рекомендации. Этот вариант, мягко, скажем, устарел. Профессор Остроумова более эффективными считает отношения на равных. «Врач предупреждает, что предстоит серьезное и длительное лечение, и интересуется, готов ли к такому сценарию пациент. А дальше вместе с больным доктор согласовывает план лечения. При этом он говорит, что исход зависит от самого пациента и его настроя».

При отношениях на равных возможны две модели поведения: коллегиальная и заключение контракта. В первом случае врач общается с пациентом как с коллегой: «Давайте обсудим. Если поступим так, результат будет таким, но можно поступить иначе, результат будет таким-то. Что вы предпочитаете?» Тактика лечения выбирается в зависимости от того, какой результат привлекателен для пациента.

При заключении своеобразного контракта каждая из сторон берет на себя определенные обязательства и соответственно долю ответственности. 

Профессор Остроумова перечисляет вопросы, которые позволят повысить осознанность пациента и снять с врача часть ответственности, переложив ее на больного: «Почему надо контролировать давление? Для чего необходимо принимать этот препарат? Нужно, чтобы давление не только сегодня снизилось, но и не поднялось завтра. Вы готовы сделать то-то и то-то? Согласны, что…? Я готов подобрать самое подходящее для вас лекарство, но дальше все в ваших руках».

Все знают, что надо выслушать пациента. Но вот что говорит статистика: чтобы высказаться, пациенту нужна минута. «Честно говоря, это под большим сомнением, - уверена Ольга Остроумова. – Такое возможно, если больной говорит со скоростью стрельбы из пулемета» Больше доверия вызывает утверждение, что врач готов слушать пациента 11 секунд. И все-таки важно удержаться от желания перебить пациента и выслушать его до конца.  Да, совет хороший, но как ему следовать в условиях поликлинического приема? Сложно? Значит, следует прибегать к дополнительным средствам, чтобы повысить мотивацию.

Повышаем мотивацию

Всегда должен быть диалог врача с пациентом. Во время разговора надо убедиться, что больной все понял и принял рекомендации. А для этого – поинтересоваться, какие выводы он сделал, что сделает уже сегодня, что намерен делать завтра. Психологи советуют создать мотивацию стремления и мотивацию избегания. Значит, следует знать, чего хотят пациенты и чего стремятся не допустить.

Хотят:

• жить, а не выживать;
• принимать минимум лекарств;
• продолжать работать;
• сохранять активность (рыбалка, лыжи и т.д.);
• чувствовать себя здоровыми;
• эмоционального комфорта;
• поднимать детей и внуков;
• сохранить умственные способности;
• сохранить красоту.

Не хотят:

• рано умереть;
• стать обузой для семьи;
• долго находиться на больничном;
• испытывать неудобства от побочных эффектов лекарств;
• потерять возможность выбора;
• ограничивать себя;
• чтобы болезнь контролировала их жизнь; часто ходить в поликлинику, быть зависимым от обследований;
• потерять семью.

Соответственно врачу необходимо научиться задавать вопросы. Причем не закрытые, которые подразумевают «правильный» ответ, а открытые, заставляющие пациента задуматься. Можно, конечно, спросить, хочет ли больной чувствовать себя лучше и сохранить работу. А можно поинтересоваться, что беспокоит его больше всего, почему именно это он считает самым страшным и т.д. Подобные вопросы создают мотивацию избегания.

Чтобы создать мотивацию стремления, необходимо спросить, на какой результат надеется пациент, каковы его ожидания, ради чего он вообще хочет лечиться, каковы его планы на будущее, от чего он получает удовольствие, что будет, если пропускать прием препарата и экономить.

Убеждаем в ценности лечения

Чаще всего, возражая доктору, рекомендующему тот или иной препарат, пациент ссылается на дороговизну лекарства, на то, что он не видит разницы между препаратами, при этом выражает сомнения в эффективности препарата и интересуется, помог ли препарат кому-нибудь. В ответ врач должен сослаться на инструкцию к препарату, результаты известных ему клинических испытаний, примеры из своей клинической практики и мнение авторитетов, разъяснить механизм действия лекарства.

Например, препарат нолипрел в наименьшей дозировке дает снижение артериального давления на 22 мм рт. ст., а нолипрел форте – на 25 мм рт. ст. Здесь будет уместно упомянуть дозировку, которую доктор собирается назначить. Самый важный вопрос – насчет побочных эффектов. Как только человек, далекий от медицины слышит слово «диуретик», сразу вспоминает, что подобные препараты вымывают из организма все, что нужно и не нужно. Придется объяснять, что лекарство метаболически нейтрально, снижает риски в несколько раз и не влияет на уровень мочевой кислоты в организме. Следует подчеркнуть, что препарат удобен – вместо нескольких таблеток принимается всего лишь одна. Еще один веский аргумент – средство поможет не только снизить давление, но и избавиться от его скачков. И, наконец, бьем наповал: подавляющее большинство пациентов неплохо переносят фиксированную комбинацию (комплексную терапию) именно потому, что подобраны препараты, нейтрализующие побочные эффекты друг друга. При этом хорошо бы на понятном больному языке объяснить, почему так происходит.

Что до цены, то можно подсчитать, во сколько обойдется лечение осложнений и сколько стоит лечение этим препаратом, исходя из стоимости курса лечения, а также рассказать о преимуществах, которые в перспективе даст прием рекомендованного лекарства. И самое главное – врач обязан обсуждать с пациентом результаты его лечения в динамике.