Когда у женщины «выключается» менструация, клетки организма становятся не чувствительны к сахароснижающему действию инсулина и возникает патологическая инсулинорезистентность. Сколько инсулин ни пытайся, уровень глюкозы в организме остается высоким, ее излишки не выводятся из организма. Но это можно предотвратить, если регулярно посещать врачей, причем до того, как проблема заявит о себе и любимое платье из-за раздавшейся талии придется повесить в шкаф.
Эволюция нарушений углеводного обмена
Возникшая под влиянием неблагоприятных факторов патологическая инсулинорезистентность переходит в метаболический синдром. Если его не лечить, он перейдет в предиабет. Он бывает двух видов:
- Нарушенная толерантность к глюкозе.
- Нарушенная гликемия венозной плазмы натощак.
У пожилых женщин чаще выявляют нарушенную толерантность к глюкозе. Если ее не лечить, разовьется сахарный диабет второго типа, предупреждает врач акушер-гинеколог, эндокринолог, главный научный сотрудник отделения эндокринной патологии с дневным стационаром НМИЦ эндокринологии, доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорян.
Когда может возникнуть патологическая инсулинорезистентность? Специалисты выделяют три периода:
- Пубертат - девочка прибавляет в росте и весе. Если чрезмерно прибавляет в весе, возникает метаболический синдром.
- Беременность - второй и третий триместры.
- Любое снижение или выключение овариально-менструальной функции - при менопаузе (физиологическое выключение) и в репродуктивном периоде (патологическое снижение или выключение).
В репродуктивном периоде в патологической инсулинорезистентности могут быть виноваты:
- Гипогонадотропный гипогонадизм - нарушение функции яичников, вызванное недостаточной выработкой гормонов гипоталамуса (ГнРГ) или гипофиза (ЛГ, ФСГ). В результате яичники не получают стимул для выработки эстрогенов, что ведет к аменорее (отсутствию менструаций), бесплодию и недоразвитию вторичных половых признаков. Лечение включает гормонозаместительную терапию. Патология может развиться при опухолях гипоталамо-гипофизарной области, после хирургических вмешательств, лучевой терапии, нейроинфекций, трансплантации костного мозга и химиотерапии, но может быть и врожденной. В любом случае физиологическая инсулинорезистентность переходит в патологическую независимо от индекса массы тела (ИМТ).
- Ранняя менопауза - в 40-45 лет, в том числе ятрогенная, то есть постхирургическая, после химиотерапии или после лучевой терапии.
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - 40% женщин с СПКЯ имеют преддиабет и нарушенную толерантность к глюкозе. Поэтому у таких женщин, чтобы выявить подобные нарушения, каждые три года проводят пероральный глюкозотолерантный тест.
Проявления СПКЯ:
- Пубертат - андрогенозависимые дермопатии, нарушения менструального цикла. Репродуктивный период - бесплодие, которое переходит в патологическую инсулинорезистентность и усугубляется дислипидемией.
- После 45 лет СПКЯ сам по себе исчезает, но «переодевается» в другие «костюмы»: сахарный диабет второго типа, сердечно-сосудистые заболевания и повышение онкологических рисков. Поэтому, если у девочки в пубертате выявили синдром поликистозных яичников, ее должны до самого пожилого возраста вести гинекологи, эндокринологи, при необходимости - диетологи, психиатры и психотерапевты, сомнологи и онкологи, сообщает эксперт.
При указанных нарушениях риск гипергликемии увеличивается в 21,8 раз, гипертриглицеридемии - в 6,9 раз, абдоминального ожирения - 2,5 раза. Абдоминальное ожирение за счет висцерального жира развивается у каждой третьей пациентки, объясняет профессор Григорян.
Выявляем риски
Синдром поликистозных яичников - одно из частых эндокринных нарушений у женщин, самая частая причина ановуляции. Он имеет четкую связь с инсулинорезистентностью, а последняя - с рисками сердечно-сосудистых заболеваний, нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета второго типа.
В США пациентки с СПКЯ обязательно проходят скрининг на рак эндометрия, который повторяется ежегодно. В России пока такого нет. Но и в США, и в России таким женщинам или девушкам предписано раз в три года делать тест на толерантность к глюкозе.
Показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста при СПКЯ:
- висцеральное ожирение, прибавка веса или симптомы развития сахарного диабета,
- на этапе подготовки к беременности,
- во время беременности между 24 и 28 неделей - если нет предгестационного сахарного диабета.
Если таких показаний нет, рутинное исследование уровня инсулина плазмы крови у пациенток с подозрением на СПКЯ или при установленном СПКЯ не рекомендуется.
Рекомендации и назначения
Препаратами первой линии в США в описанных случаях являются метформин наравне с летрозолом, кломифена цитратом, сочетание кломифена цитрата с метформином и препаратами гонадотропина. В России метформин при СПКЯ, если выявили нарушенную толерантность к глюкозе, назначают офф лейбл, поэтому у пациентки надо брать информированное согласие, продолжает Ольга Григорян. Данный препарат к тому же снижает уровень гиперандрогении.
Назначают метформин с 500 мг в сутки, еженедельно увеличивают дозировку на 500 мг, доводя до оптимальной - 2 тысячи мг в сутки. Прием препарат улучшает овариально-менструальную функцию, повышает вероятность спонтанного наступления беременности.
Метформина гидрохлорид также широко используется у репродуктологов при проведении программ ЭКО. Это может снизить риски гиперстимуляции, но не влияет на уровень живорождения, информирует эксперт.
В других случаях патологическую инсулинорезистентность можно корректировать еще и козлятником лекарственным. У этого растения сахароснижающий эффект, замечает эксперт. Но по российским и международным клиническим рекомендациям первая линия терапии сахарного диабета второго типа, патологической инсулинорезистентности и метаболического синдрома - именно метформин.
Для контроля уровня гликемии в сыворотке крови оптимальной считается доза 2 тысячи мг в сутки. Она хорошо переносится. Если у пациентки есть побочные эффекты: диарея, тянущие боли в низу живота, рекомендуются пролонгированные формы метформина. В таком случае препарат принимают 1 раз в день с последним приемом пищи. Благодаря этому уменьшается неблагоприятный с метаболической точки зрения висцеральный жир. Лекарство действует 24 часа, что повышает комплаентность пациенток.
Наилучшие результаты достигаются, когда кроме приема метформина женщина хоть немного меняет свой образ жизни. Диета, физическая активность, отказ от вредных привычек вкупе с лекарственной терапией при преддиабете снижают риск сахарного диабета второго типа на 58%. Эффект сохраняется в течение 10 лет, приводит данные исследований эксперт.
Но даже если, имея лишний вес или ожирение, только принимать метформин, не меняя образ жизни, развитие сахарного диабета можно отсрочить на 10-15 лет.
При гестационном сахарном диабете метформин снижает риск данного заболевания на 41%. Хотя вес при стандартном образе жизни за полгода уменьшается всего на 4 кг, заметно уменьшаются объемы и уходит висцеральный жир, отмечает доктор Григорян.