Нарушения стула – частая причина обращения не только к гастроэнтерологам, но и к терапевтам или врачам общей практики. Запор – одна из таких проблем. Прежде всего доктор оценит, нет ли органической патологии и функциональные ли это нарушения.
Хронический запор
Специалисты различают синдром раздраженного кишечника, сопровождающийся запором, функциональный запор и функциональные нарушения дефекации. Подобные отклонения от нормы могут быть вызваны патологией как верхних, так им нижних отделов ЖКТ. Функциональные нарушения дефекации проявляются множеством симптомов, которые часто маскируют патологический процесс, что затрудняет диагностику и лечение, говорит врач-гастроэнтеролог, заведующая лабораторией функциональной диагностики МКНУ имени А.С. Логинова, кандидат медицинских наук Лилия Индейкина.
Причины затруднения дефекации:
- Ректоцеле – у женщин очень распространенное состояние. Прямая кишка смещается в сторону влагалища. Это происходит из-за слабости связок и мышц тазового дна и дефекта ректовагинальной перегородки – плотной перегородки из соединительной ткани, разделяющей влагалище и прямую кишку.
- Инвагинация (пролапс) прямой кишки – слизистая оболочка или вся стенка конечного отдела кишечника смещается за пределы анального канала.
- Пролапс тазовых органов.
- Воспалительные изменения кишечника.
- Различные новообразования.
Дефекация также может нарушиться из-за парадоксального или недостаточного сокращения мышц тазового дна. В норме, когда повышается внутрибрюшное давление, содержимое кишечника начинает продвигаться по пищеварительному тракту, объясняет эксперт. Если это давление достаточное, мышцы тазового дна расслабляются, все лишнее беспрепятственно выходит из организма. Если давление недостаточное или возникает дискоординация мышц и давления, дефекация нарушается. Такое явление сейчас называют диссинергической дефекацией.
Тревога и запор
На скорость дефекации также могут повлиять тревога и/или психологический стресс, продолжает доктор Индейкина. Из-за этого увеличивается напряжение скелетных мышц. Также может возникнуть фобия болезненной дефекации или запора. Пациент считает, что норма – ежедневное или несколько раз в день опорожнение кишечника. Если кишечник опорожняется реже, человек может использовать слабительные препараты, клизмы, суппозитории и другие средства для нефизиологического опорожнения кишечника. Так что врачу приходится еще и проводить ликбез, убеждать пациента, что режим стула может быть иным.
Тревога может усугубить запор, так как она изменяет работу автономной нервной системы, влияет на моторику кишечника и нарушает регуляцию оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечники». В то же время хронический запор с дискомфортом и вздутием живота может усилить стресс и способствовать нарастанию тревоги. Оба состояния усиливают тяжесть друг друга, поэтому порой пациенту требуется помощь психолога или психотерапевта, отмечает эксперт.
Опрос, анализы и инструменты
Доктор должен «опознать» симптомы заболевания, оценить, нет ли «красных флагов», исключить вторичный хронический запор (для этого необходимы тщательные лабораторно-инструментальные исследования). Если нет вторичных причин проводится чисто эмпирическая терапия.
Прежде всего врач подробно расспросит пациента о симптомах и истории нарушений и порекомендует вести дневник дефекации. Доктор также попросит визуально оценить форму кала по специальной шкале и проведет пальцевое ректальное исследование. Последнее поможет оценить произвольное сокращение сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы. В норме во время данного исследования мышцы живота должны расслабиться, анальный сфинктер – сократиться, а промежность – опуститься, информирует эксперт. Если что-то не происходит, возникает подозрение на диссинергию мышц тазового дна.
Инструментальные исследования:
- Аноректальная манометрия - исследование аноректальной зоны, чтобы получить информацию о тонусе и скоординированности работы аноректальных мышц.
- Тест на изгнание баллона – оценивает возможности пациента изгнать заполненный воздухом баллон из прямой кишки. Норма – в течение одной минуты. Если баллон не изгнан за три минуты, можно опять-таки предположить диссинергию мышц тазового дна.
- Дефекография/МР-дефекография – рентгенографическое исследование процесса дефекации позволяет выявить структурные нарушения аноректальной области или подтвердить функциональные нарушения. Пациента просят удалить введенный в прямую кишку барий. При диссинергетической дефекации большая часть бария остается в прямой кишке.
Инструментальные исследования проводятся в самую последнюю очередь, если медикаментозная и немедикаментозная терапия оказались неэффективны.
«Красные флаги»
Иногда запор сигнализирует о серьезном заболевании. О нем заставляют задуматься следующие признаки:
- Кровь в кале или на туалетной бумаге после дефекации.
- Резкая, необъяснимая потеря веса.
- Сильная боль в животе, которая долго не проходит.
- Повышенная температура тела без признаков простуды.
- Чередование запоров с тяжелой диареей.
- Анемия – низкий уровень гемоглобина в крови.
- Внезапный запор у человека старше 50 лет.
Эти симптомы требуют исключения опасных состояний, в том числе воспалительных заболеваний кишечника и злокачественных опухолей.
Что принесет облегчение?
Эксперт настоятельно рекомендует изменить образ жизни. Физическая активность, здоровое питание – это то, что нужно в первую очередь. Больше всего эффективна комбинированная терапия – сочетание немедикаментозного и медикаментозного лечения. Последовательное назначение препаратов дает возможность оценить функциональные резервы лечения и определить как дозу, так и количество препаратов, замечает Лилия Индейкина.
Суппозитории и клизмы (микроклизмы) не устраняют причину, но улучшают качество жизни.
Помогает решить проблему также методика биологической обратной связи. Она позволяет тренировать дефекацию за счет сенсорных датчиков, контролирующих активность тазовых мышц и давление в анальном канале. Также методика позволяет оценить симптомы и объяснить пациенту, что и как происходит во время дефекации. С помощью волевых сокращений и расслабления мышц пациент учится управлять процессом и начинает понимать, что именно он делает в данный момент.
Рекомендуются также диафрагмальные дыхательные упражнения.
Все перечисленные методики убирают дисбаланс, приучают ходить в туалет по расписанию, помогают сделать этот условный рефлекс более стабильным.
.