Число людей с артериальной гипертензией в мире увеличивается с каждым годом. И все чаще именно гипертонию обвиняют в сердечно-сосудистых катастрофах. Путь к ним обязательно начинается с факторов риска, наиболее значимым из которых является высокое артериальное давление.
Гипертония не только самостоятельное заболевание, но и мощный независимый фактор риска сердечно-сосудистых недугов, таких как инфаркт, инсульт, сбои в функционировании периферических сосудов, сердечная и почечная недостаточность. Так как же определить, кто находится в зоне высокого риска?
Снижать или не снижать?
Требования к целевому уровню артериального давления постоянно ужесточаются, и сегодня уже 130 мм рт. ст. считаются повышенным значением, которое надо всеми способами снижать. Но в начале прошлого века по поводу того, что считать высоким давлением и надо ли вообще его снижать, шла оживленная дискуссия. В 30-е годы прошлого века, сообщает руководитель отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний НМИЦ терапии и профилактической медицины, доктор медицинских наук, профессор Светлана Шальнова, высказывалась мысль, что для человека с высоким давлением самую большую опасность будет представлять намерение какого-нибудь глупца это давление уменьшить. В 1937 году известный врач Пол Дадли Уайт предположил, что артериальная гипертензия может быть важным компенсаторным механизмом, который нельзя нарушать, даже если мы уверены, что можем его контролировать. А в учебнике «Болезни сердца» 1946 года издания написано, что людей с легкой доброкачественной гипертензией при уровне давления до 210 на 110 мм рт. ст. лечить не нужно.
Сейчас, когда артериальная гипертензия стала самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, которое занимает первое место по вкладу в смертность, вопрос «снижать или не снижать?» уже не стоит. Проблему врачи видят в том, что несмотря на все их усилия, добиться полного контроля над артериальным давлением удается лишь в единичных случаях.
От гипертонии страдают 1,13 млрд человек в мире, в России – более 45 млн. От инсульта, инфаркта и других сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирают 8 млн человек. Половина гипертоников принимают препараты, но 78-79% женщин и 86% мужчин с гипертонией, живущих в России, совершенно не контролируют свое артериальное давление. В Канаде показатели вдвое меньше: 36% и 43% соответственно.
Пациенты высокого риска
На эффективность лечения, говорит профессор Шальнова, влияют следующие факторы риска:
- высокая частота пульса (больше 80 ударов в минуту);
- высокий индекс массы тела (больше 30 кг/кв. м);
- гипергликемия;
- низкий уровень образования;
- проживание в сельской местности.
Уже при двух факторах риска эффективность лечения падает на 40%. В связи с этим врачам рекомендовано выявлять больных с высоким риском сердечно-сосудистых нарушений и катастроф на первом же приеме пациента с жалобами на повышенное давление. Даже при отсутствии клинических проявлений атеросклероза у таких людей может быть поражение органов-мишеней – сосудов, глаз, мозга, почек. Задача врача – выявить их как можно раньше, уверен руководитель отдела профилактики метаболических нарушений НМИЦ терапии и профилактической медицины доктор медицинских наук, профессор Давид Небиеридзе. Кстати, он рекомендует не полагаться полностью на результаты опроса по шкале SCORE. «Эта шкала многого не учитывает, - объясняет профессор Небиеридзе. – Речь идет о гипертрофии левого желудочка, сосудистых изменениях, снижении скорости клубочковой фильтрации. Любое из поражений такого рода относит пациента к группе высокого риска даже на самой ранней стадии заболевания».
Если после опроса по шкале SCORE в группу высокого риска попадает примерно 30% пациентов с артериальной гипертензией, то после полноценного обследования их число удваивается за счет больных умеренного и даже низкого риска. Не зря в европейских рекомендациях подчеркивается, что скрининг пациентов на поражение органов-мишеней должен быть неотъемлемой частью оценки опасности сердечно-сосудистых событий и катастроф. Если она высока, немедленное медикаментозное вмешательство требуется даже при I степени гипертонии.
Скрининг пациентов на поражение органов-мишеней должен быть неотъемлемой частью оценки риска сердечно-сосудистых событий и катастроф
Эффективное лечение
Можно ли вообще снизить давление и добиться контроля над показателями? Врачи отвечают на этот вопрос утвердительно. Снижение систолического давления на 10 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых событий на 20%, ишемической болезни сердца – на 17%, мозгового инсульта – на 27%, сердечной недостаточности на 28% и смерти от указанных причина – на 13%.
В распоряжении доктора пять основных групп препаратов:
- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ),
- блокаторы рецепторов АТ1 (БРА),
- антагонисты кальция (АК),
- тиазидные диуретики (ТД),
- бета-адреноблокаторы (бета-АБ).
В составе комбинированной терапии также могут использоваться дополнительные группы лекарств: альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, прямые ингибиторы ренина.
«Но чем больше препаратов принимает больной, тем ниже его приверженность лечению, а значит, и эффективность терапии, - напоминает профессор Шальнова. – Поэтому следует подумать о фиксированных комбинациях препаратов». По ее словам, самый высокий риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений у тех, чье лечение оказалось неэффективным. По сравнению с людьми, у которых нормальный уровень артериального давления, у мужчин-гипертоников опасность такого рода событий увеличивается в три раза, а у женщин – вдвое.
Профессор Небиеридзе рекомендует начинать лечение с комбинации двух групп препаратов - ИАПФ или БРА с АК или диуретиком. В большинстве случаев требуется еще и липидснижающая терапия. Увы, в России мало врачей, которые уже на стадии первичной профилактики назначают пациентам высокого риска статины. Этот класс препаратов чаще рекомендуют на продвинутых стадиях болезни. При резистентной артериальной гипертензии эффективной окажется тройная комбинация – ИАПФ или БРА с АК и с диуретиком. При хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте миокарда или фибрилляции предсердий уместно рекомендовать прием бета-блокаторов.
«Артериальная гипертония настолько опасное состояние, что преимущества от активной терапии всегда окупают стоимость бездействия. И, конечно, следует понимать, что в распоряжении врача много лекарств, но нет ни одного, которое годилось бы для любого больного», - добавляет профессор Шальнова.
Как мотивировать на лечение?
Врачи с сожалением констатируют, что только малая часть пациентов мотивирована на лечение и скрупулезно выполняет назначения докторов. Вопрос приверженности терапии поднимается постоянно, но воз и ныне там. Профессор Небиеридзе в связи с этим приводит результаты исследования, как повлияла наглядная демонстрация имеющегося риска фатальных осложнений на мотивацию пациента. Целевого уровня артериального давления достигли 55% из тех, кому продемонстрировали риски весомо, грубо и зримо, то есть не на словах, а в графиках, картинках и диаграммах. 40% таких пациентов достигли целевого уровня липопротеинов низкой плотности. Это достаточно высокий показатель.