Когда человек с симптомами нарушения работы ЖКТ слышит, что ему нужна консультация невролога или психиатра, он в лучшем случае недоумевает. В большинстве же случаев сильно напрягается и от посещения психиатра отказывается наотрез. Ведь до сих пор существует мнение, что к нему ходят только психически нездоровые люди. Так что нередко, чтобы не было скандала, гастроэнтерологи отправляют таких больных к неврологам. Это нужно не только ради того, чтобы назначить лечение, но и для комплексной оценки состояния пациента.
По статистике, примерно 40% пациентов, которые соответствуют диагностическим критериям синдрома раздраженного кишечника, остаются без диагноза и без нормальной медицинской помощи. Причина - боязнь посетить психиатра и отказ от препаратов, помогающих наладить работу нервной системы. Между тем, подобные лекарства необходимы, ведь кишечник очень часто называют «вторым мозгом».
На что жалуетесь?
Синдром раздраженного кишечника - хроническое функциональное заболевание ЖКТ.
Кишечные симптомы
Боль в животе не имеет четкой локализации, чаще возникает в левых и/или нижних отделах живота и усиливается после приема пищи. Важное ее отличие от боли при других болезнях ЖКТ - ночью ничего не болит. У женщин болевой синдром усиливается во время менструаций.
Ощущение вздутия живота меньше утром, в течение дня нарастает, усиливается после еды.
Диарея возникает обычно утром, после завтрака. Стул 2-4 и более раз за короткий промежуток времени часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул плотнее, чем при последующих. Ночью диареи нет.
При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде карандаша, а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала).
В стуле нет примеси крови и гноя, однако достаточно часто в кале отмечается примесь слизи.
СРК часто сопутствуют другие расстройства ЖКТ:
- функциональная диспепсия - 50% случаев,
- ГЭРБ - 3-80% случаев,
- боли в аноректальной области - причина не выяснена.
Очень редко встречается сочетание всех трех расстройств ЖКТ.
Внекишечные симптомы
Часто бывает так, что человек приходит к доктору с жалобами на боли в животе, а при подробном опросе выявляют еще десяток неприятных симптомов, говорит врач-невролог МКНЦ имени А.С. Логинова, кандидат медицинских наук Анна Никитина. Среди них:
- сердцебиение - тахикардии может не быть, но человек чувствует, как бьется сердце;
- скачки или повышение давления - антигипертензивная терапия часто бывает неэффективна;
- недержание мочи - у женщин;
- эректильная дисфункция - у мужчин;
- псевдоастматические приступы;
- кашель, осиплость голоса - человек ходит по врачам, проходит обследования, но органической причины страданий не обнаруживают;
- чувство нехватки воздуха - пациент пытается вдохнуть, а воздуха не хватает, у него будто ком в горле.
Такие пациенты также приходят к неврологу с жалобами на головные боли, частые мигрени или головные боли напряжения, продолжает эксперт. Мучают подобных пациентов и боли в спине, в мышцах, суставах. Примерно у 44% выявляются тревожные, а у 38% - депрессивные расстройства.
Как правило, выявляется расстройство сна. Человек долго не может заснуть, ворочается, часто просыпается от любого шороха. Это один из симптомов тревожных расстройств.
СРК провоцирует тревожно-депрессивное расстройство, которое усиливает симптомы СРК.
Кишечник-мозг
И как тут не вспомнить про ось «кишечник-мозг»! В развитие СРК вовлечен блуждающий нерв: по нему передается информация о растяжении, химических раздражителях, воспалениях в ЖКТ. Этот нерв регулирует перистальтику кишечника, тонус сфинктеров, воспалительный ответ, объясняет Анна Никитина.
При СРК снижается парасимпатическая активность и повышается симпатическая активность. Становится очень активной гипофизарно-гипоталамическо-надпочечниковая система. Повышается чувствительность к главному нейрогормону стресса - кортикотропин-рилизинг-гормону (КРГ), или кортиколиберину. Он вырабатывается в гипоталамусе и запускает цепочку реакций, подготавливающих организм к физическим или эмоциональным нагрузкам.
У пациентов, долгие годы страдающих расстройствами стула, развивается центральная сенситизация. Передача и обработка сигналов в головном мозге ускоряются, из-за чего симптомы и синдромы в том числе и синдром раздраженного кишечника становятся хроническими.
В ответ на хронические раздражители изменяются структура и функции нервных путей.
Роль серотонина
Серотонин - ключевой нейромедиатор ЖКТ: почти 90-95% его вырабатывается в кишечнике. При СРК с диареей содержание серотонина в слизистой повышается, число клеток, в которых он вырабатывается увеличивается. При СРК с запорами - все наоборот: уровень серотонина уменьшается и снижается число клеток, в которых он вырабатывается.
Тактика лечения
Все вышесказанное непосредственно влияет на тактику лечения СРК. При этом синдроме на периферическом и центральном уровнях повышается или снижается чувствительность кишечника к раздражителям, что влияет на моторику кишечника. Соответственно доктор назначает препараты, замедляющие или ускоряющие моторику кишечника и эвакуацию его содержимого, информирует эксперт.
Одновременно снижается скорость обработки болевых импульсов, болевой синдром ослабевает. Таким образом, препараты, с помощью которых лечат СРК, будут улучшать и состояние психоэмоциональное. Будет уменьшаться и восприятие висцеральной боли. Антидепрессанты действуют вдоль оси кишечник-мозг, влияя на передачу нейромедиаторов - серотонина, норадреналина и дофамина, сообщает доктор Никитина. Кстати, антидепрессанты упоминаются в клинических рекомендациях по лечению СРК, и назначать их могут не только неврологи и психиатры.
Главный вопрос: когда назначать подобные препараты?
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗС - сертралин, эсциталопрам, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин - способствуют увеличению концентрации серотонина, ускоряют моторику кишечника. Такие средства полезны при СРК с запорами. СИОЗС уменьшают тревогу и депрессию, но неэффективны при абдоминальной боли, так как не влияют на норадреналиновые пути. Так как СИОЗС могут усиливать диарею, при СРК с диареей их рекомендуют с большой осторожностью, предупреждает эксперт.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
ИОЗСиН - дулоксетин, венлафаксин - блокируют обратный захват как серотонина, так и норадреналина, усиливают обе нейромедиаторные системы. Данные препараты имеют анальгетический эффект и эффективны при хронической боли, включая висцеральную.
Они также уменьшают тревогу и депрессию, нейтральны в отношении моторики кишечника, лучше переносятся, так как у них меньше антихолинергических побочных эффектов.
Трициклические антидепрессанты
ТЦА блокируют обратный захват серотонина и норадреналина, увеличивают их концентрацию в синаптической щели. В результате улучшается настроение, уменьшаются боль и висцеральная чувствительность. Одновременно замедляется моторика кишечника. Подобные средства эффективны при диарее, уменьшают ее, но могут вызвать запор.
Нежелательные явления ТЦА:
- выраженная сонливость,
- повышение внутриглазного давления,
- нарушение ритма сердца,
- запоры,
- сухость кожи и слизистых,
- снижение памяти, спутанность сознания, галлюцинации - у пожилых пациентов.
Транквилизаторы
Бензодиазепиновые - алпразолам, лоразепам, клоназепам, феназепам - осуществляют краткосрочный контроль острых симптомов, например, панических атак и ситуационной тревоги Их назначают на 2-4 недели. Иначе наступают привыкание и зависимость.
Небензодиазепиновые (буспирон, гидроксизин, этифоксин, грандаксин) также осуществляют краткосрочный контроль острых симптомов, но нет сонливости, привыкания и зависимости. Такие лекарства, чтобы уменьшить тревожность, могут быть препаратами прикрытия в начале приема антидепрессантов, ведь синдром отмены обостряет симптомы СРК.
Есть альтернатива
Альтернатива медикаментозному лечению - психотерапия: когнитивная поведенческая терапия, гипнотерапия, мультикомпонентная психотерапия, динамическая психотерапия, а также физическая активность, рефлексотерапия, физиотерапия и массаж. В идеале медикаментозные и немедикаментозные методы лечения сочетаются.