Каждый из нас хоть раз в жизни, но принимал обезболивающие средства, или, как их еще называют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они снимают воспаление, избавляют от боли, понижают жар. Их назначают всем, невзирая на возраст и диагноз, их можно купить в любой аптеке без рецепта. Но относиться к такого рода лекарствам надо с большой осторожностью, ведь их бесконтрольный прием может повлечь за собой серьезные проблемы со здоровьем.
Чаще всего длительный и бесконтрольный прием НПВП оборачивается патологией желудочно-кишечного тракта. Есть даже термин «НПВП-гастропатия». Впервые он был предложен в 1986 году, чтобы обозначить патологию верхних отделов пищеварительного тракта, возникающую в хронологической связи с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и характеризующуюся повреждением слизистой оболочки (развитием эрозий, язв и их осложнений – кровотечений и перфораций). Отличается НПВП-гастропатия тем, что язвы обычно образуются в желудке, а не в двенадцатиперстной кишке и больше всего страдают от этого пожилые люди.
На всякий случай
НПВП рекомендуют врачи практически всех специальностей: педиатры и терапевты, ревматологи и хирурги, травматологи, кардиологи. Подобные препараты принимают для купирования боли при ревматоидных заболеваниях, миалгиях, невралгии, почечных и желчных коликах, во время менструации и после операции, когда болит голова и ноет зуб, а также для профилактики тромбозов (низкодозный аспирин). Назначение последнего, кстати, при заболевании ковидом стало практически автоматическим. Врачи почему-то редко обращают внимание своих пациентов на то, что при длительном приеме НПВП отмечаются такие побочные эффекты, как:
- диспепсии и гастропатии – 75% случаев,
- колопатии – 12% случаев,
- энтеропатии – 7% случаев,
- НПВП-индуцированные эзофагиты – 6% случаев.
Врач-гастроэнтереолог, заведующая организационно-методическим отделом по гастроэнтерологии ННИОЗМ ДЗМ, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук Карине Никольская называет следующие факторы риска развития осложнений при приеме НПВП:
- возраст старше 60 лет,
- женский пол,
- язвенная болезнь в анамнезе, особенно осложненная желудочно-кишечным кровотечением,
- ишемическая болезнь сердца в анамнезе,
- инфекция Helicobacter pylori,
- высокие дозы и длительное применение НПВП,
- сочетание нескольких НПВП,
- сочетание НПВП с антикоагулянтами, антиагрегантами или со стероидными препаратами,
- применение неселективных препаратов,
- курение,
- злоупотребление алкоголем.
Механизм действия
Действие НПВП основано на нарушении синтеза медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Этот процесс в нашем организме контролирует фермент циклоогеназа (ЦОГ). Подавляя его, НПВП избавляют нас от боли, жара и воспаления. Сейчас доказано, что существует ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 считается ферментом защиты, ЦОГ-2 – ферментом воспаления. Положительное воздействие НПВП обусловлено способностью ингибировать ЦОГ-2, а побочные эффекты связаны с угнетением функций ЦОГ-1.
В зависимости от способности подавлять оба фермента или один из них все современные обезболивающие препараты делятся на неселективные и селективные. Первые подавляют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. За счет сильного воздействия на ЦОГ-1 данные лекарства могут проявлять выраженные нежелательные эффекты. Среди таких препаратов – диклофенак, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота в низких дозах, индометацин, кетопрофен. Именно их часто рекомендуют врачи, а еще чаще подобные лекарства принимают при малейшей боли, не обращаясь за помощью к доктору. Что и приводит к тяжелым осложнениям.
Вторая группа НПВП (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, валдекоксиб) воздействует на ЦОГ-2. Их применение существенно снижает риск желудочно-кишечных осложнений. И хотя такие обезболивающие по основному эффекту не превосходят неселективные НПВП, они более безопасны и рекомендуются к применению у пациентов с заболеваниями ЖКТ.
До 100% больных с заболеваниями ЖКТ на фоне терапии низкодозными аспиринами имеют аспирин-индуцированные энтеро- и гастропатии. Среди таких пациентов выше как уровень госпитализации, так и уровень смертности
Как избежать неприятных последствий?
Перед тем, как назначать или рекомендовать прием НПВП врач должен оценить степень риска. Высоким он будет, если в анамнезе имеется осложненная язвенная болезнь или сочетаются два и более фактора риска. Умеренным считается риск при наличии одного или двух факторов. Низким, если факторы риска отсутствуют.
Кроме того, необходимо учесть, что до 100% больных с заболеваниями ЖКТ на фоне терапии низкодозными аспиринами имеют аспирин-индуцированные энтеро- и гастропатии. Среди таких пациентов выше как уровень госпитализации, так и уровень смертности.
Алгоритм лечени
- Отмена неселективных препаратов и замена их на селективные по отношению к ЦОГ-2 препараты.
- Назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах.
- Если осложнения сохраняются – доза ИПП удваивается.
«Пациентам с язвенной болезнью, принимающим НПВП, обязательно должно проводиться тестирование на Helicobacter pylori. При наличии инфекции проводится эрадикационная (лат. eradicatio - «искоренение», «уничтожение») терапия. По возможности она должна предшествовать назначению такого рода препаратов», - предупреждает Карине Никольская.
Красноречивая статистика
В мире за год на НПВП выписывается более 500 млн рецептов, ежедневно эти препараты принимают более 30 млн человек. 20% тех, кто старше 65 лет, принимают НПВП регулярно. При этом риск желудочных кровотечений возрастает в 3-5 раз, прободения – в 6 раз, риск летального исхода из-за подобных осложнений – примерно в 8 раз. В США среди всех случаев госпитализации по поводу развития осложнений при приеме лекарственных средств 43% приходятся на НПВП, причем большинства из них можно было бы избежать.
По словам Карине Никольской, в России тоже с каждым годом растет количество людей с желудочно-кишечным кровотечением, которых доставляют в скоропомощные стационары. В 53% случаев это приводит к госпитализации. Из-за того, что пациенты поступают в стационар позже, чем через 24 часа после начала кровотечения, и из-за массивной кровопотери 4-6% из них погибают. При тяжелых кровопотерях летальность может достигать 30%.