Полинейропатия – довольно частая патология, с которой врачам приходится сталкиваться регулярно. С возрастом пациентов с таким диагнозом становится больше. Задача врача – среди множества подобных патологий выявить ту, для которой можно предложить эффективное лечение.
Связующим звеном между мозгом и другими системами нашего организма является периферическая нервная система. Связь осуществляется благодаря двум типам нервных волокон. Чувствительные нервные волокна проводят импульсы от периферии к центральной нервной системе (ЦНС), двигательные - от ЦНС к определенному органу.
Когда из-за патологического процесса происходит поражение нервных волокон, говорят о полинейропатии. Чаще всего выявляется сочетанное поражение всех типов нервных волокон.
Возможные причины
Сегодня известно более 200 причин полинейропатий. Среди них:
- интоксикация – алкоголь, загрязнение окружающей среды выбросами промышленных предприятий, соли тяжелых металлов и т.п.;
- вирусные и бактериальные инфекции;
- заболевания соединительной ткани;
- авитаминозы;
- злокачественные новообразования;
- эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз);
- применение лекарственных препаратов – антибиотики, гиполипидемические средства и т.п.
Иногда, впрочем, причину установить не удается.
Нам нужен переводчик
В диагностике подобных сложных состояний большую роль играет опрос пациента, убеждена врач-невролог, директор Института нейрореабилитации и восстановительных технологий Научного центра неврологии, научный консультант Центра заболеваний периферической нервной системы Научного центра неврологии, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН Наталья Супонева. Очень важен также осмотр пациента. Но на сбор жалоб, анамнеза и осмотр часто не хватает времени. Спасением станут шаблонные фразы, которые доктор слышит от пациента. Если внимательно слушать больного и знать, что обозначает та или иная его жалоба, можно еще без инструментальных и лабораторных исследований определить, какой тип волокон поражен, оценить характер поражения и выяснить, как протекает болезнь – прогрессирует ли она или у нее волнообразное течение с обострениями и ремиссиями. Кроме того, можно предположить и причину проблемы – наследственность, а если у пациента имеются вредные привычки – токсическое поражение, прием нейротоксичных препаратов.
Жалобы пациентов с хронической полинейропатией эксперт условно делит на:
- связанные с расстройствами чувствительности;
- связанные со слабостью мышц;
- связанные с нейропатическим болевым синдромом;
- связанные с вегетативными нарушениями.
При расстройствах чувствительности пациенты жалуются на онемение, мурашки, покалывание. У кого-то мерзнут ноги, человеку приходится дома ходить в теплых носках – это признак тонковолоконной нейропатии. Неустойчивость в сумерках и темноте (обязательно надо включить свет, иначе пациент упадет) – признак нарушения глубокой чувствительности. Если больной жалуется, что ходит, будто по песку или будто под ним подушки – это периферическая нейропатия.
Надо понимать, что часто больные путают и говорят «онемение» вместо «слабость». Обязательно следует переспросить, что человек подразумевает, произнося «анемия», советует доктор Супонева. Имеется в виду потеря чувствительности или то, что конечность не работает?
Когда пациент говорит о нарушениях походки, что не держат колени, надо поинтересоваться, есть ли трудности с посадкой в машину и выходом из нее, трудно ли подниматься и спускаться по лестнице, войти в автобус или в вагон поезда. Если ответ утвердительный, значит. Есть слабость в проксимальных группах мышц.
Следует также спросить, имеется ли слабость в руках. Не все пациенты будут на это жаловаться, ведь ходьба и сохранение равновесия для них важнее, чем нарушение мелкой моторики. Но врачу важно оценить, генерализованная ли симптоматика, затрагивает ли она и руки, и ноги или ограничивается только нижними конечностями.
Эксперт призывает задавать наводящие вопросы и спрашивать, есть ли трудности с открыванием двери ключом, получается ли открывать бутылку, чистить картошку, застегивать запонки и пуговицы на рукавах, нести в руках покупки. Ответы помогут понять, имеется ли слабость в кистях. Если человеку сложно расчесываться, чистить зубы, развешивать белье, если веревка натянута наверху – у него проблемы с проксимальными отделами рук.
Особые жалобы говорят о вегетативных нарушениях, например, затруднения с опорожнением кишечника, мочеиспусканием, обильное потоотделение. Пациенты часто считают, что это не относится к компетенции невролога и об этом ему рассказывать не надо. Потому врач должен задать соответствующие вопросы.
Только в результате такого опроса с наводящими вопросами становится понятно, характерны ли симптомы для полинейропатии или следует искать что-то другое.
Дальше уже выясняется, какие имеются сопутствующие заболевания, нет ли сахарного диабета, злоупотребляет ли больной алкоголем, есть ли в анамнезе химиотерапия, какие лекарства он получает, и проясняется причина нарушений.
Диабетическая полинейропатия
Каждый третий пациент с полинейропатией страдает еще и сахарным диабетом. Риск ее развития зависит от контроля уровня глюкозы в крови и длительности заболевания. Обычно все начинается с онемения первого или третьего-пятого пальцев одной стопы. Затем присоединяется ощущение онемения пальцев другой стопы. Постепенно процесс охватывает стопы целиком и в некоторых случаях – голени и кончики пальцев рук.
Через несколько лет больной начинает жаловаться на боль. Увы, болевой синдром плохо поддается лечению. Постепенно развиваются трофические нарушения кожи голеней – сухость, язвы. Вегетативная дисфункция проявляется сбоями сердечного ритма, снижением давления при смене положения тела, нарушениями в работе ЖКТ.
Предпочтительная тактика наблюдения за такими больными – мониторинг основных показателей (гемоглобин, артериальное давление, липопротеины низкой плотности), соблюдение основных правил жизни и ухода за ногами. Второй компонент лечения – коррекция болевого нейропатического синдрома, патогенетическая и симптоматическая терапия, утверждает Наталья Супонева.
Против боли
Болевой синдром оценивается по визуально-аналоговой шкале. Если он более 5 баллов – нужна обезболивающая терапия. К препаратам первой линии относятся прегабалин, габопентин. Начинать следует с габопентина, считает эксперт. Можно прибегнуть и к помощи антидепрессантов с противоболевым эффектом – дулоксетина, венлофаксина. Важно постепенно увеличивать дозу, доводя ее до терапевтически эффективной, и постоянно оценивать эффект лечения.
Под эффектом не подразумевается избавление от боли. Это должны понимать и врач, и пациент. Если болевые ощущения уменьшатся хотя бы на треть или лучше всего на 50% - терапия считается эффективной и другой препарат назначать не нужно. Пациенту следует объяснить, что с болью ему придется уживаться, приспосабливаться к ней, задача врача – облегчить ему эту задачу.
Для каждой боли существует свой препарат. Если боль связана с заболеванием, повреждающим нервные волокна (сахарный диабет), применяется кокарнит. НПВП для лечения пациентов с полинейропатией не используются. Но все-таки врачи часто назначают теноксикам, который обеспечивает довольно длительное обезболивание.