Сегодня неалкогольную жировую болезнь печени диагностируют у каждого третьего пациента, который приходит на прием к терапевту. Та же патология обнаруживается и у двух третей пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Так как неалкогольная жировая болезнь печени значительно ухудшает качество жизни человека и осложняет течение других хронических заболеваний, ее надо обязательно диагностировать и лечить.
Впервые ожирение печени было описано в 1836 году. В те времена его связывали с употребление алкоголя. В 70-х годах прошлого века схожую патологию обнаружили у пациентов с ожирением и связанными с ним заболеваниями. В 80-е годы прошлого века жировая болезнь печени была описана уже по стадиям развития, в практику вошла прижизненная биопсия печени, появился термин «неалкогольный стеатогепатит». В те же годы начало формироваться понимание, как может развиваться заболевание и какие печеночные и внепеченочные риски оно несет. И, наконец, в 2020 году неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) стали называть метаболически ассоциированной жировой болезнью печени (МАЖБП). Сейчас она считается полноценной составляющей метаболического синдрома.
Как отличить одно от другого?
Как отличить алкогольное поражение печени от неалкогольного? Ориентироваться следует на потребление алкоголя в неделю, говорит врач-гастроэнтеролог, профессор кафедры общей врачебной практики РУДН, руководитель центра гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии ММЦ «Мичуринский ГК МЕДСИ», доктор медицинских наук Ирина Пирогова. Если потребление алкоголя за неделю у женщин менее 140 г и менее 210 г у мужчин (за день менее 20 и 30 г соответственно), это неалкогольная жировая метаболически ассоциированная болезнь печени.
Пограничными значениями считаются 140-210 г за неделю у женщин и 210-280 г у мужчин. Если потребление алкоголя за неделю больше 350 г у женщин и более 450 г у мужчин, следует диагностировать преимущественно алкогольное поражение печени.
Если имеется риск алкогольного поражения, надо с пациентом об этом обязательно говорить и предлагать ему помощь в изменении образа жизни, считает эксперт.
Тесная связь
Жировая болезнь печени связана с сахарным диабетом второго типа и дислипидемией. На фоне формирования периферической инсулинорезистентности в печень и поджелудочную железу устремляется огромное количество свободных жирных кислот, развиваются печеночная инсулинорезистентность и ожирение поджелудочной железы, объясняет механизм развития МАЖБП профессор Пирогова.
Следующий шаг – возникновение дислипидемии, что связано с высоким риском сахарного диабета. В жировой ткани начинается воспалительный процесс, потому что она генерирует массу цитокинов, а также мембранный фермент, вызывающий и еще больше усиливающий воспаление. Докторам приходится не только лечить печень, но и корректировать состояние поджелудочной железы, а также нарушения липидного обмена в организме.
Отложение жиров чревато появлением липотоксичности: хроническое воспаление, вызванное липидами, провоцирует оксидативный стресс. В перспективе это может привести к фиброзным изменениям в печени. У части пациентов из простого стеатоза развивается стеатогепатит. А это уже большой риск цирроза печени и рака. Учитывая число людей с ожирением, количество пациентов с циррозом и раком печени может быть огромным, предупреждает эксперт.
Точной статистики нет, так как пациенты чаще умирают от осложнений сахарного диабета или сердечно-сосудистых катастроф, чем от цирроза. Они просто до него не доживают.
МАЖБП ассоциируется также с повышением в 1,5 раза риска сердечно-сосудистых заболеваний. Данная патология печени является независимым фактором формирования и развития сердечно-сосудистых катастроф.
МАЖБП также увеличивает риск:
- когнитивных нарушений;
- заболеваний, связанных с нарушением гормонального фона;
- хронической обструктивной болезни легких;
- псориаза;
- остеоартрита;
- рака простаты, молочной железы, кишечника.
МАЖБП, конечно, является фактором риска развития сахарного диабета, но и сахарный диабет, в свою очередь, увеличивает вероятность формирования МАЖБП. Потому, выставляя соответствующий диагноз, важно определить стадии жировой болезни печени:
- стеатоз – накопление липидов в клетках печени;
- стеатогепатит – воспаление печени;
- фиброз - на второй стадии фиброза риск сердечно-сосудистых катастроф и осложнений сахарного диабета резко возрастает;
- цирроз.
Учитывая число людей с ожирением, количество пациентов с циррозом и раком печени может быть огромным. Точной статистики нет, так как из-за осложнений сахарного диабета и сердечно-сосудистых катастроф пациенты до цирроза просто не доживают
Алгоритм диагностики
Чтобы поставить диагноз, необходимо оценить индекс массы тела, окружность талии и обхват бедер. При пальпации живота у пациентов без признаков фиброза обнаруживается умеренное увеличение печени. При выраженном фиброзе печень становится плотной, на стадии цирроза отмечаются спленомегалия и асцит.
Так как при МАЖБП печень обычно не болит, а клинические признаки печеночной недостаточности и дисфункции появляются на поздних стадиях, упор делается на лабораторные методы диагностики. Необходимы:
- общий клинический анализ крови и СОЭ;
- биохимический анализ крови – АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, глюкоза, общий белок, альбумин, триглицериды, уровень липопротеидов высокой плотности, С-реактивного белка и т.д.
Назначить подобные исследования может любой врач: терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, невролог.
Современные препараты УЗИ в состоянии показать не только наличие жирового гепатоза, но и оценить его выраженность. Проводятся также эластография и фибросканирование печени.
Характерные симптомы
Частым проявлением МАЖБП являются даже не печеночные симптомы, а астенический синдром, замечает профессор Пирогова. Для него характерны:
- слабость,
- быстрая утомляемость,
- снижение настроения.
Прежде всего следует начать лечить именно данный синдром, считает эксперт, так как человек с астенией просто физически не сможет выполнять рекомендации доктора. К тому же такое состояние вдвое повышает риск летального исхода.
Современные рекомендации
Первое, что посоветует врач, это изменить образ жизни. Следует больше двигаться и уменьшить калорийность рациона хотя бы на 500 ккал в день, чтобы терять минимум 300 ккал в сутки. Соблюдать данную рекомендацию, а тем более удержать результат удается далеко не всем пациентам.
На помощь приходит фармакотерапия. Назначаются препараты, снижающие уровень глюкозы, преодолевающие инсулинорезистентность, способствующие снижению веса. В арсенале докторов имеются и средства, которые снижают количество свободных жирных кислот, преодолевают окислительный стресс и повышают уровень адипонектина.
Широко применяются и гепатопротекторы. В частности, адиметионин. Он регулирует процесс выделения жировых капель из печеночной клетки.
В качестве симптоматической терапии используются антагонисты рецепторов ангиотензина второго типа, синбиотики и метабиотики. Они контролируют вторичные изменения, происходящие при МАЖБП. Их применение оправданно, так как подобные лекарства повышают качество жизни пациента и способствуют снижению риска осложнений.