Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из ведущих причин смертности во всем мире. Сейчас на нашей планете от нее страдают 384 млн человек, то есть примерно каждый десятый взрослый. Но у более чем половины пациентов эта болезнь остается недиагностированной. В некоторых странах ХОБЛ является второй по распространенности причиной экстренной госпитализации. Как же обнаружить данную патологию и можно ли избежать госпитализации?
Хроническая обструктивная болезнь легких развивается из-за ограничения потока воздуха в дыхательных путях и характеризуется затруднением дыхания, то есть возникновением одышки. Другие ее названия – эмфизема легких и хронический бронхит.
Три шага ранней диагностики
Чтобы диагностировать ХОБЛ, врач-пульмонолог, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральского ГМУ, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии, доктор медицинских наук Игорь Лещенко рекомендует в качестве первого шага задать пациенту всего пять вопросов:
- Вас часто беспокоит ежедневный кашель по несколько раз в день?
- Вы часто ежедневно откашливаете мокроту (слизь)?
- У Вас чаще, чем у Ваших сверстников нарушается дыхание, Вы чаще испытываете одышку?
- Вам больше 40 лет?
- Сколько сигарет в день Вы выкуриваете? Положительным ответом считается «не менее 10 в день».
Если пациент три раза сказал «да», доктор должен сделать второй шаг – провести спирометрию с бронходилатационнолй пробой (количественно оценить работу легких). Если показатель окажется меньше 0,7, можно диагностировать ХОБЛ, то есть сделать третий шаг.
Легкие, бронхи и альвеолы
Патологический процесс начинается с воспаления, которое развивается в бронхах и бронхиолах. В них увеличивается количество провоспалительных клеток – нейтрофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов, и процесс распространяется на верхние и нижние отделы бронхиального дерева, затрагивая уже альвеолы.
Это приводит к выработке свободных радикалов, то есть к оксидативному стрессу. В итоге структура альвеол повреждается, легкие теряют способность поддерживать просвет малых дыхательных путей, объясняет эксперт. Бронхи становятся гиперреактивными и сужаются. Так возникает бронхоспазм. Скорость потока выдыхаемого воздуха снижается, альвеолы не могут освободиться от избытка накопившегося в них воздуха, очень сильно растягиваются и разрушаются. Развивается эмфизема. В итоге нарушается обмен газов в крови. Ситуацию усугубляет воспаление в капиллярах легких, через которые проходит газообмен.
Характерные черты
Три характерные черты ХОБЛ:
- Болезнь начинается незаметно.
- Нет специфических симптомов.
- Постепенное и неуклонное прогрессирование патологии.
Обычно ХОБЛ развивается в течение многих лет. Основными симптомами являются кашель и одышка. Кашель появляется в 40-50 лет, начинается обычно в холодное время года и расценивается как «частые простудные заболевания». Большинство пациентов с ХОБЛ – заядлые курильщики, которые выкуривают не менее 20 сигарет ежедневно на протяжении более 20 лет. Потому кашель с мокротой по утрам врачи считают «бронхитом курильщика». Как правило, на этой стадии развития болезни диагноз ХОБЛ еще не устанавливают, замечает профессор Лещенко.
К 50-60 годам появляется связанная с физической нагрузкой и усиливающаяся во время ОРВИ одышка. Со временем из-за нее двигательная активность пациента сильно снижается, может наступить такой момент, когда он не сможет обслуживать себя даже в быту. Данные симптомы по-разному проявляются у разных пациентов, симптоматика связана с фазой обострения или с фазой стабильности заболевания.
Фаза обострения
Стабильной ХОБЛ считается, когда в течение довольно длительного времени (не меньше месяца) симптомы не усиливаются и остаются постоянными.
Обострением называют ситуацию, когда одышка и/или кашель с мокротой усиливаются в течение 14 дней. Это может сопровождаться тахикардией, тахипноэ (частым поверхностным дыханием) и быть вызвано усилением местного или системного воспаления, спровоцированного инфекцией, загрязнением воздуха и т.п. В 48% случаев требуется госпитализация, так как обострение сопровождается падением функциональных жизненно важных показателей, информирует доктор Лещенко.
Легкой степенью обострения считается появление экспираторной одышки, то есть одышки с трудным выдохом. Она характерна также для бронхиальной астмы, но при ХОБЛ частота дыхания не превышает 24 дыхательных движений в минуту, частота сердечных сокращений – меньше 95 в минуту, сатурация – меньше 92%, уровень С-реактивного белка – меньше 10 мг/л.
При средней степени обострения частота дыхания – не меньше 24 дыхательных движений в минуту, сатурация ниже 92%, и ее изменение более 3% от исходной величины, частота сердечных сокращений не менее 95 в минуту, уровень С-реактивного белка - не менее 10 мг/л.
Тяжелое обострение сопровождается признаками острой дыхательной недостаточности на фоне хронической дыхательной недостаточности. При этом возникает гиперкапния – состояние, вызванное избыточным уровнем в крови углекислого газа. По-другому это называется отравлением углекислым газом. Не исключен и ацидоз, когда рН становится меньше 7,35.
Оценивая степень обострения ХОБЛ, доктор должен исключить другие патологии – пневмонию, хроническую сердечную недостаточность и тромбоэмболию легочной артерии, предупреждает Игорь Лещенко.
Когда назначать антибиотики
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ назначается, если высок риск бактериальной инфекции. Данный показатель оценивается в баллах. Учитываются уровень С-реактивного белка, период прогрессирования симптомов, количество нейтрофилов в крови. Например:
- уровень С-реактивного белка выше 40 мг/л – 2 балла;
- прогрессирование симптомов более одного дня – 1,5 балла;
- количество нейтрофилов в крови выше 9500/мкл – 1 балл.
Низкий риск бактериальной инфекции – 0-1 балл, умеренный – 1,5-3,5 балла, высокий – больше 3,5 баллов. Если в сумме получилось 4,5 балла – риск высок, необходимо назначить антибиотики, утверждает эксперт. При этом имеют значение продукция гнойной мокроты, бактериальная колонизация, частота обострений и пневмоний, частые бронхоэктазы.
Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ назначается, если высок риск бактериальной инфекции. Учитываются уровень С-реактивного белка, период прогрессирования симптомов, количество нейтрофилов в крови
Факторами риска являются:
- возраст старше 65 лет;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- более двух обострений ХОБЛ в год.
Чаще всего при бактериальной инфекции в мокроте обнаруживаются гемофильная палочка, стрептококки, моракселла катаралис, микоплазма. Предикторы инфекции синегнойной палочки:
- более четырех курсов антибиотиков за год;
- частые курсы системных кортикостероидов;
- бронхоэктазы.
В таком случае показаны ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с антисинегнойными бета-лактамами, сообщает профессор Лещенко.
Если обострение неосложненное, без факторов риска последующих обострений, назначаются незащищенные пенициллины, защищенные бета-лактамы – амоксициллин клавунат, ампициллин+сульбактам, левофлоксацин, максифлоксацин.
Если обострение легкое, не требующее госпитализации, функция внешнего дыхания не нарушена, но снижена бронхиальная проходимость, пациент младше 65 лет без сопутствующих заболеваний и частых обострений, рекомендованы амоксициллин, макролиды, цефалоспорины третьего поколения перорально.
Лечение ХОБЛ
Хроническую болезнь вылечить, конечно, нельзя, но можно повысить качество жизни пациента, уменьшить частоту обострений и госпитализаций. Для этого используют лекарственные препараты, расширяющие бронхи – бронхолитики. Они снижают бронхоспазм, уменьшают отек слизистой, улучшают проходимость бронхов для воздуха. При обострении применяют короткодействующие средства. Их эффект длится всего 4-6 часов, зато наступает моментально.
Эффект от приема длительно действующих бронходилататоров наступает не сразу, но сохраняется долго. Их применяют постоянно, часто вместе с ингаляционными кортикостероидами.
Важно, чтобы для пациента была составлена понятная схема лечения и чтобы он научился пользоваться ингаляционными препаратами.