Всем памятна крупная вспышка ботулизма летом этого года, связанная с изготовлением в антисанитарных условиях салатов с фасолью. Ботулотоксин, как это бывало уже не раз, снова напомнил о своем существовании, причем пострадали десятки людей сразу в нескольких регионах. Что же это за инфекция, чем она опасна?
Ботулизм – острая инфекция, обусловленная нейротоксином палочки ботулизма Clostridium botulinum. С одной стороны, это инфекционное заболевание, но с другой – оно имеет особенности, так как ботулотоксин – сильнейший яд. Из-за поведения возбудителя заболевание относят к так называемым пищевым отравлениям. За последние годы доля ботулизма в них увеличивается. К сожалению, увеличивается и количество летальных случаев. Всему виной – неврологическая симптоматика. Потому от врачей требуется тщательный сбор анамнеза, а от пациентов – откровенный рассказ о том, что ели, и своевременное обращение за медицинской помощью.
Виды ботулизма
Из всех вариантов ботулизма преобладает пищевой. Чаще всего отравление происходит консервированными и ферментированными в домашних условиях продуктами, рассказывает врач-инфекционист Морозовской ДГКБ, доцент кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей в ЦАО и ЮВАО г. Москвы, кандидат медицинских наук Алексей Ртищев.
Кроме данного варианта, встречаются:
- Раневой ботулизм – споры палочки ботулизма попадают в открытую рану и в анаэробных условиях начинают размножаться. Данный вариант часто встречается у лиц, употребляющих инъекционные наркотики.
- Детский ботулизм – развивается у детей младше 6 месяцев при проглатывании спор Clostridium botulinum, колонизирующих кишечник и выделяющих токсины.
- Ботулизм в результате вдыхания – заражение происходит во время непредумышленного или специального вдыхания больших концентраций ботулотоксинов в аэрозолях.
- Ятрогенный ботулизм – результат побочного действия фармацевтического ботулотоксина.
- Ботулизм неопределенного происхождения.
Процесс интоксикации начинается со спор, которые при отсутствии кислорода превращаются в вегетативные формы и начинают выделять ботулотоксин, объясняет Алексей Ртищев. Ботулотоксин, в свою очередь, подразделяется на типы А, В, С, иногда встречается тип Е, в Европе начали обнаруживать недавно тип F. Типы D, G, H для нас не актуальны.
Хотя симптомы типичны, диагноз не всегда ставится своевременно, сразу после выявления заболевания. Инфекционисты постоянно сталкиваются с тем, что даже при классических симптомах и очевидных обстоятельствах педиатры и терапевты ставят совершенно другие диагнозы. Доктор Ртищев вспоминает, как этим летом, когда чуть ли не из каждого утюга кричали о вспышке ботулизма после поедания салатов с фасолью, у двух пациентов определили на первом этапе совсем другое заболевание при том, что они честно рассказали об употреблении пресловутых салатов того же производителя.
Симптомы и синдромы
Ботулизм опасен тем, что органолептические свойства продуктов, содержащих ботулотоксин, не меняются. Вкус, цвет, запах, консистенция остаются прежними. А между тем, ботулотоксин – самый сильнодействующий яд. Он может сформироваться в вакуумной упаковке или в рыбе. Накопление яда происходит благодаря образованию биопленок.
Инкубационный период болезни составляет от 6 часов до 10 дней, информирует педиатр-инфекционист ИКБ №1 г. Москвы Армен Шакарян.
Сначала возникает гастроинтестинальный синдром и синдром интоксикации – рвота и диарея до 10 раз в сутки, отрыжка, спазмы в животе. В течение суток присоединяются признаки поражения центральной нервной системы и паралитический синдром. Развиваются проблемы со зрением – затуманивание, расплывчатость контуров предметов, двоение в глазах. Они сопровождаются ощущением сухости во рту, трудностями при глотании, осиплостью и гнусавостью голоса, мышечной слабостью. Иногда, если врач об этом не спросит, пациент ни о чем подобном не упомянет. Обычно больной думает, что данные признаки не имеют значения, предупреждает эксперт.
Описанные симптомы обусловлены блокировкой ацетилхолиновых пузырьков. Они не могут присоединиться к мембране клетки, поэтому ацетилхолин не может выйти в синаптическую щель и воздействовать на передачу нервного импульса, говорит доктор Шакарян.
Температура тела при этом нормальная.
Следует обратить внимание на развивающийся нисходящий парез: сначала краниальных (черепных) мышц, о котором прежде всего сигнализирует птоз (опущение) век, затем вялого пареза конечностей. Как правило, он симметричный. Асимметрия при поражении двигательных и черепных нервов должна заставить существенно усомниться в предположении о ботулизме, информирует Армен Шакарян.
Очень часто развивается слабость шейных нервов, но пациент может это и не заметить. Но парез проксимальных отделов конечностей и практически одновременно с ним начавшиеся нарушения дыхания свидетельствуют о том, что болезнь зашла уже очень далеко.
Психические нарушения при этом не обнаруживаются.
Ботулизм опасен тем, что органолептические свойства продуктов, содержащих ботулотоксин, не меняются. Вкус, цвет, запах, консистенция остаются прежними
Как поставить диагноз
Ботулизм можно заподозрить при наличии всех трех критериев:
- Нормальная температура тела.
- Острое начало болезни с пареза краниальных мышц.
- Нисходящий вялый парез.
Очень важен эпидемиологический анамнез. Врач всегда должен помнить о ботулизме и даже при неврологической симптоматике расспрашивать, что употреблял больной в течение хотя бы 3-5 суток до появления симптомов.
Для подтверждения диагноза нужна специфическая лабораторная диагностика. Электромиография может четко показать, что проблема именно в синаптической щели, но данный метод не внесен в рекомендации по диагностике ботулизма.
Большинство ошибок на догоспитальном или первичном госпитальном этапе связано как раз с неврологической симптоматикой и отсутствием яркого инфекционного синдрома, делает вывод Армен Шакарян. Потому, видя неврологическую симптоматику, врачи часто госпитализируют пациента в отделении неврологии. И только после того, как терапия не дает результатов, обращаются к инфекционистам. Увы, бывает, что слишком поздно.
При подозрении на ботулизм обычно проводится бактериологическое исследование. Таким образом пытаются выявить токсин в остатках образцов пищи. Но, если болезнь развилась через несколько дней, остатков пищи уже нет. В таком случае на анализ берут биологические жидкости – рвотные массы, промывные воды желудка. Рутинное лабораторное исследование при ботулизме (общий и биохимический анализ крови, кислотно-щелочное состояние, общий анализ мочи) не несет ничего ценного, считает доктор Шакарян. Надо исследовать маркеры поражения сердца - тропонин, АСТ, ЛДГ-1 и ЛДГ-2 (маркеры поражения сердца и мышц), КФК-МВ и сделать электронейромиографию и ЭКГ.
Сыворотка и антибиотики
Всем пациентам с подозрением на ботулизм показана экстренная госпитализация в инфекционное отделение стационара. Терапия состоит из введения противоботулинической сыворотки и приема антибиотиков широкого спектра. Последние вызывают много споров. За рубежом антибиотики рекомендуются только при присоединении осложнений. Считается, что противоботулиническая сыворотка блокирует размножение клостридий. Отечественные рекомендации по лечению ботулизма считают прием антибиотиков обязательным.