Больных подагрой в мире становится с каждым годом все больше. Сейчас это наиболее распространенный тип воспаления суставов у взрослых. Только в СШ(А распространенность этой патологии с 60-х по 90-е годы прошлого века увеличилась более чем вдвое. Сейчас диагноз «подагра» поставлен 3,9% взрослых американцев – 6,1 млн мужчин и 2,2 млн женщин.
Подагрой называется нарушение, которое сопровождается накоплением и отложением кристаллов мочевой кислоты прежде всего в суставах и возникающим в ответ на это воспалением. Мочевая кислота – конечный продукт пуринового обмена. Пурины содержатся в организме и поступают в него вместе с пищей. При нормальном обмене веществ мочевая кислота спокойно выводится почками.
Если начинаются сбои, в организме образуются излишки мочевой кислоты, она в виде кристаллов начинает накапливаться в суставах. На продвинутых стадиях болезни часто образуются тофусы – подкожные мягкие узелки, сформированные вокруг суставов.
Алгоритм диагностики и лечения данной патологии известен достаточно давно, но при постановке диагноза все равно возникают трудности, потому что прежде всего специалист должен знать, что именно и где он должен искать.
Факторы риска
Чаще всего подагрой заболевают мужчины. У женщин болезнь обычно развивается с наступлением менопаузы, когда снижается уровень эстрогенов. Как известно, они способствуют выведению мочевой кислоты из организма.
Рискуют заболеть подагрой и люди с ожирением. При большом излишке килограммов содержание мочевой кислоты в организме увеличивается, выведение ее почками затрудняется.
Не стоит сбрасывать со счетов и наследственность. В большинстве случаев патология передается от отца сыну.
Затрудняет выведение мочевой кислоты из организма также прием некоторых лекарств.
Увеличивают риски гипертония, сахарный диабет и патология почек.
Оценка по критериям
Критерии, по которым ставится диагноз «острый подагрический артрит» (подагра), существуют уже более полувека. В принципе для диагноза достаточно выявить в синовиальной (суставной) жидкости кристаллы моноурата натрия (мочевой кислоты). Но ее взятие – инвазивная процедура. И далеко не всегда имеется возможность ее провести. Кроме того, любая инвазивная манипуляция связана с определенными рисками. Пациент имеет полное право отказаться и не подвергать себя риску.
Потому в клинических рекомендациях сказано, что при невозможности таких исследований диагноз ставится по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
Основные признаки
Необходимо наличие не менее шести из 12 перечисленных ниже симптомов:
- Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
- Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.
- Моноартрит – воспален только один сустав.
- Покраснение кожи над пораженным суставом.
- Боль в первом плюснефаланговом суставе, его припухание.
- Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
- Одностороннее поражение суставов стопы.
- Подозрение на тофусы.
- Гиперурикемия - повышенное содержание мочевой кислоты (точнее, ее солей – уратов) в сыворотке крови – выше 360 мкмоль/л.
- Асимметричный отек суставов.
- На рентгенографии – субкортикальные кисты без эрозий.
- Отрицательные результаты посева синовиальной жидкости.
Как подчеркивает врач-ревматолог, заведующий кафедрой ревматологии и системных заболеваний Международного института постдипломного медицинского образования (МИПМО), кандидат медицинских наук Илья Смитиенко, для подагры характерны приступы острого, купирующегося за 3-5, реже 7 дней артрита и поражение среднего отрезка стопы, как правило, одного, реже – 2-3 суставов.
Лабораторная диагностика
Содержание солей мочевой кислоты врач оценивает по анализу крови. Следует учесть, что не всегда повышение данного показателя вызывает подагру. Потому диагноз ставится по совокупности симптомов.
Инструментальная диагностика
По словам эксперта, за последние буквально несколько лет методы визуализации существенно улучшились. Сегодня, не используя инвазивный способ, подагру можно диагностировать с помощью двухэнергетической компьютерной томографии (DECT), УЗИ или рентгенографии.
Лучшими методами визуализации данной патологии признаны DECT и УЗИ. По диагностической ценности УЗИ намного опережает лучевые методы, тот же рентген. Но оператор (специалист-узист) должен знать, что и где ему следует увидеть. Потому на всякий случай лечащему врачу стоит написать, что он хочет найти, советует Илья Смитиенко.
Для подагры характерен феномен гиперэхогенных отложений в мягких тканях – тофус. Он нередко описывается как «снежный шторм» - мешанина гиперэхогенных включений в мягких тканях. Еще один характерный признак – имитация второго контура хряща.
Что касается рентгенографии, то отложения мочевой кислоты она не покажет. Но так как нередко вместе с мочевой кислотой присутствуют включения кальция, на снимке будет видно облако, которое могут образовать последние. Опять-таки нужен грамотный специалист-рентгенолог и хорошо настроенный аппарат.
Илья Смитиенко рекомендует также врачам-ревматологам не полагаться полностью на заключение коллег-диагностов, а самим читать снимки и не бояться сообщать, что они плохого качества.
Как ее лечить
Подагра – болезнь хроническая, поэтому терапия направлена на купирование острых приступов и профилактику обострений, которые могут случаться и при нормальном суточном диурезе (объеме выводимой из организма мочи).
Острая атака
Применяются колхицин, НПВП в минимальной дозе, преднизолон. Кортикостероиды вводятся внутрисуставно или внутримышечно в течение 3-5 дней. НПВП в низких дозах эффективны для уменьшения болевого синдрома, в высоких – контролируют воспалительный процесс. Если не удается купировать приступ в течение 3-5 дней, назначается генно-инженерная терапия. Длиться она может до 3 месяцев.
Профилактика обострений
Если случается более двух обострений в год, возраст пациента меньше 40 лет, имеются тофусы, в анамнезе мочекаменная болезнь, почечная недостаточность или сердечно-сосудистые заболевания, при нормальной функции почек назначается аллопуринол, при почечной недостаточности – фебуксостат. Используются также в минимальных дозах НПВП.
В качестве прикрытия в первые полгода лечения используется колхицин. Этот растительный препарат, выделенный из луковицы безвременника осеннего. Он уменьшает проявления воспалительного процесса, а также риск развития сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда, инсульта, внезапной сердечной смерти. Применяется самая «мягкая» его дозировка – 1-2 мг/сутки.
При назначении урикостатиков (уменьшают уровни мочевой кислоты за счет стимуляции ее выведения через почки) в течение 3-6 месяцев используется доза колхицина 0,5-1мг/сутки.
Противопоказания к его назначению:
- скорость клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин;
- прием пациентом кетоконазола, циклоспорина, верапимила, кларитромицина.
При обострениях подагры 1-2 раза в год назначаются:
- Аллопуринол – прием начинается со 100 мг в сутки в течение 2-4 недель. Затем контролируется уровень мочевой кислоты. После чего аллопуринол используется еще 2-4 недели в дозировке до 200 мг в сутки.
- Фебуксостат – 2-4 недели по 80 мг в сутки. Если целевого уровня мочевой к4ислоты достичь не удалось, доза повышается до 120 мг в сутки.
- Колхицин – назначается по 1 мг на 3-6 месяцев раз в день. При обострении можно принимать в той же дозировке 2 раза в день.
Тофусная подагра/более 10 обострений в год:
- аллопуринол – 50 мг в сутки;
- фебуксостат – 80 мг в сутки;
- колхицин - 1 мг (полтаблетки) 2 раза в сутки на 6-12 месяцев, при обострении – 1 таблетка 2 раза в день.
Через 2-4 недели необходимо определить уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Если целевой уровень не достигнут доза аллопуринола повышается до 100 мг, фебуксостата – 120 мг в сутки. Если через 2-4 недели целевой уровень мочевой кислоты снова не достигнут, назначаются кортикостероиды или генно-инженерная терапия.