Головокружение – это довольно частая проблема, с которой пациенты обращаются не только к неврологам, но и к терапевтам, и к врачам общей практики, и даже оториноларингологам. Данное ощущение всегда субъективно. Измерить, насколько сильно кружится голова, невозможно. Поэтому врач всегда опирается на то, что рассказал пациент, и есть риск поставить ошибочный диагноз. Как свести вероятность ошибки к минимуму?
Единого определения, что представляет собой головокружение, нет. Чаще всего его характеризуют как состояние, при котором утрачивается чувство равновесия и все представляется кружащимся, колеблющимся, возникает ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, потеря равновесия. Почему развивается подобное состояние?
Комплекс причин
Существуют три базовых анализатора источников входа информации:
- орган зрения,
- вестибулярный аппарат,
- поверхностная и глубокая чувствительность конечностей.
От них информация поступает в центральную нервную систему, где она анализируется. В ответ возникает двигательная реакция, человек начинает ощущать себя в пространстве и стремится поддерживать равновесие. И здесь многое зависит от того, как функционирует центральная нервная система, объясняет врач-невропатолог, доцент кафедры нервных болезней ИПО ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Сергей Макаров. Нарушения кровоснабжения (хроническая ишемия мозга), нарушения гомеостаза, метаболизма, психические расстройства, неврологические заболевания изменяют работу мозга, в том числе и входящие импульсы. Человек еще только намеревается совершить какое-то движение, а мозг уже программирует информацию как от зрительного, вестибулярного анализаторов, так и от ног. Но, если он ожидает одну реакцию, а поступает другой сигнал, несоответствие приводит к ощущению нестабильности и головокружению. Когда несоответствие повторяется, формируется непроизвольно фиксированный патологический шаблон.
Головокружение очень часто вызывает тревогу. В головном мозге участки, отвечающие за вестибулярную функцию и эмоциональную реакцию, расположены практически рядом. Возбуждение одной части влечет за собой возбуждение другой. Потому при вестибулярной дисфункции может появляться тревога, а при тревожных расстройствах появляться чувство неуверенности, потери равновесия, то есть провоцируется вестибулярная дисфункция.
Долгое время на первом месте среди причин головокружения было доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Это чисто механическое заболевание, связанное с наличием в полукружных каналах кристаллов карбоната кальция. Буквально в последние 10-15 лет, по словам Сергея Макарова, стало лидировать другое головокружение – функциональное. Органических причин для него вроде бы нет, но пациенту от этого не легче: голова-то все равно кружится.
Клинические проявления
Клинические проявления функционального головокружения разнообразны, но чаще всего больные жалуются на приступообразные эпизоды неустойчивости с ощущением оцепенения, замирания, дурноты, возникающими при ходьбе или стоянии на месте. Реже оно проявляется постоянным и выраженным ощущением головокружения внутри головы, продолжающимся и в положении лежа.
Первый приступ обычно обусловлен следующими обстоятельствами:
- панической атакой;
- легкой черепно-мозговой травмой;
- побочной реакцией на лекарства.
Дальше приступы повторяются, когда возрастает нагрузка на орган зрения и вестибулярный аппарат, когнитивную и эмоциональную сферы. Триггерами могут стать:
- большое скопление людей;
- мосты, переходы, метро;
- большие пустые помещения или открытые пространства, любые места, которые кажутся небезопасными;
- стрессовые ситуации.
По мере развития заболевания ощущения головокружения, неустойчивости усиливаются, могут даже стать постоянными, внешних «провокаторов» становится больше и появляется стремление избегать любых ситуаций и мест, где может возникнуть неприятное состояние. Ощущение неустойчивости может длиться от одного месяца до нескольких лет. При этом оно может сочетаться с невестибулярными симптомами:
- хронической болью,
- чувством нехватки воздуха;
- сердцебиением.
Функциональное головокружение – это всегда хвост из симптомов, считает эксперт. В момент острого эпизода их много, присутствует еще и страх.
Ставим диагноз
Прежде всего эксперт рекомендует исключить органические причины. Если МРТ и результаты тестов вестибулярной системы не соответствуют субъективным ощущениям пациента, органических нарушений мало, а жалоб много, есть страх падений без падений в анамнезе, симптомы уменьшаются при физической активности, отвлечении внимания, употреблении алкоголя, это функциональное головокружение. Его симптомы не связаны с другим заболеванием или расстройством. Обычно они появляются вскоре после события, вызвавшего острое нарушение равновесия, но бывает, что развиваются медленно. В любом случае головокружение вызывает значительную дезадаптацию.
Врачу в таком случае остается выяснить, какие обстоятельства провоцируют подобное состояние. А также понять, сопровождается ли оно тревожным расстройством или паническими атаками.
Функциональное головокружение – хроническое заболевание, в 60-70% случаев длится более года. Симптомы сохраняются большую часть дня, больше половины дней за месяц, больше 3-6 месяцев в году, могут довести до инвалидности. Заболевание течет волнообразно: периоды улучшения или отсутствия симптомов в течение дня или недели сменяются усиленным их проявлением.
Функциональное головокружение – хроническое заболевание, в 60-70% случаев длится более года. Симптомы сохраняются большую часть дня, больше половины дней за месяц, больше 3-6 месяцев в году, могут довести до инвалидности
Провокация и отвлечение внимания
Принципы терапии:
- установление точного диагноза;
- информирование пациента о причинах заболевания;
- помещение в триггерную ситуацию (не избегать «угрожающих» ситуаций, а наоборот – сталкиваться с ними, чтобы головной мозг привык);
- регулярные упражнения (вестибулярная гимнастика);
- психотерапия;
- фармакотерапия.
На первом этапе общения с пациентом самое главное – объяснить ему механизмы возникновения функционального головокружения, считает Сергей Макаров. Также следует убедить его, что тяжелого органического заболевания нет. Подтверждением станут результаты внимательного осмотра и инструментального обследования.
Затем пациенту рекомендуется не избегать ситуаций, провоцирующих головокружение, а активно в них погружаться. Более половины больных, прошедших такую терапию, говорят об облегчении состоянии и уменьшении чувствительности к движениям головы и тела. Вестибулярная гимнастика направлена на формирование чувства уверенности в ощущении равновесия. Она включает разные упражнения, в том числе на стабилографе с открытыми и закрытыми глазами, с вытянутыми вперед руками на твердой, качающейся платформе, при визуальной стимуляции и без нее.
Фармакотерапия состоит в назначении антидепрессантов. Препаратами выбора являются: флувоксамин - 200 мг в день, милнаципран – 50 мг в день, имипрамин – 50-100 мг в день, пароксетин – 20 мг в день, сертралин – 25-200 мг в день (средняя доза – 100 мг в день).
Флувоксамин и милнаципран купируют не только тревогу и депрессию, но и уменьшают выраженность ощущения головокружения у больных.