Основная функция кожи – защита организма от неблагоприятного воздействия внешней среды, в том числе и патогенных микроорганизмов. Впрочем, эти микробы всегда присутствуют на эпидермисе, но важно, чтобы они оставались в меньшинстве. Как только защитные свойства кожи в силу определенных причин снижаются, патогены дают о себе знать и становятся причиной кожных заболеваний. Иметь с ними дело приходится не только дерматологам, но и врачам других специальностей.
Одна из таких патологий – пиодермия. Это гнойно-воспалительное заболевание кожи. Чаще всего его вызывают стафилококки и стрептококки, реже – синегнойная палочка, пневмококк. Случаются и микст-инфекции, например, стрептостафилококковая.
Пособники инфекции
Развитию заболевания способствуют самые разные обстоятельства. Прежде всего это нарушение естественной резистентности кожи к коккам, которое возникает при:
- повреждении жиро-рогового слоя кожи в результате микротравм, ожогов, длительного воздействия влаги, переохлаждения;
- ощелачивании липидной мантии (здоровая кожа имеет кислую рН – 4-4,5), например, из-за воздействия обезжиривающих и раздражающих химических веществ;
- нарушении физиологического отшелушивания рогового слоя (при этом удаляются микроорганизмы);
- ослаблении стерилизующих свойств кожи (их обеспечивают фагоциты, лизоцим и пропердин).
На состоянии кожи могут также сказаться хронические заболевания – сахарный диабет, заболевания почек, желудочно-кишечного тракта¸ крови, нарушение витаминного баланса, ВИЧ-инфекция. Способствуют буйству патогенов также функциональные нарушения центральной нервной системы, длительная гормональная и цитостатическая терапия общих заболеваний.
Для развития пиодермии необходимо одновременное влияние нескольких факторов: наличие патогена и его вирулентности, снижение барьерной и защитной функции кожи, а также ослабление иммунитета, объясняет врач-дерматовенеролог, руководитель отдела аспирантуры и ординатуры, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУК имени М.В. Ломоносова, доктор медицинских наук Андрей Львов.
Что видит врач
В зависимости от возбудителя и клинических особенностей пиодермии подразделяются на:
- стафилодермии,
- стрептодермии,
- смешанные пиодермии.
По клиническому течению выделяют острые и хронические пиодермии. Второй случай – повод задуматься о соматическом здоровье пациента, поискать причину в сопутствующих заболеваниях, уверена врач-дерматовенеролог, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии УДП РФ, проректор по учебной работе, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, доктор медицинских наук, профессор Лариса Круглова. По глубине пиодермии бывают поверхностные и глубокие. От последнего обстоятельства напрямую зависит выбор метода терапии (топическая или системная). И, наконец, по происхождению различают первичные и вторичные пиодермии (возникают на фоне уже существующего воспаления – атопического дерматита¸ экземы, чесотки и т.д.).
Стафилодермия проявляется остеофолликулитом – воспалением устья волосяного фолликула. Постепенно он перетекает в фолликулит. Во втором случае формируется ограниченный ярко-красный воспалительный узел, через пару-тройку дней на его месте образуется гнойник, в центре которого виден волос. Максимум через неделю он ссыхается, оставляя после себя желтоватую корочку.
Когда на коже в зоне роста усов и бороды появляется множество гнойничков, говорят о стафилококковом сикозе, продолжает профессор Круглова. Главная его причина – инфицирование микропорезов и трещин золотистым стафилококком. Этот микроорганизм легко проникает в поврежденные зоны со слюной, сальным секретом и быстро приводит к острому воспалению фолликулов.
Если гнойное воспаление волосяного фолликула затрагивает сальную железу и окружающую фолликул подкожно-жировую клетчатку, речь идет о фурункулезе. Виновник тот же – золотистый стафилококк. Чаще всего фурункулы встречаются у взрослых, пик заболеваемости приходится на весну и осень, поддерживает коллегу профессор Львов. Когда данный процесс захватывает несколько волосяных мешочков, говорят о карбункуле. Обычно нечто подобное развивается на фоне ослабленного иммунитета. Здесь уже требуется хирургическое вмешательство.
Стрептодермии проявляются, как:
- стрептококковое импетиго (заеда, околоногтевая фликтена – плоское полостное образование на коже, наполненное мутной жидкостью),
- стрептодермия крупных складок,
- сухая стрептодермия (сухой лишай лица – нет гнойничкового компонента, но имеется инфицирование стрептококками),
- эктима – глубокое поражение кожи с изъязвлением на ограниченном участке. Появляется плоский пузырь с дряблым тонким покрытием и гнойным содержимым. Через несколько дней он ссыхается, под коркой формируется глубокая язва. За несколько недель она рубцуется.
Стрептостафилодермии имеют следующие признаки:
- стафилококковое импетиго – дряблые пузыри на обширных участках покрасневшей кожи. Когда пузыри ссыхаются, на их месте формируются рыхлые медово-желтые корки;
- хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия - длительно существующие изъязвленные сине-красные мягкие бляшки. При их сдавливании выделяется гной или кровянисто-гнойное содержимое.
Бакпосевы сейчас делают крайне редко. Диагноз ставится в соответствии с клинической картиной на основе клинических проявлений, информирует профессор Круглова. Но если уж проводить бактериальный посев¸ то следует обязательно проверять возбудителя на чувствительность к антибиотикам.
Принципы лечения
Терапия пиодермий включает в себя:
- диету,
- лечение сопутствующих заболеваний,
- общее лечение – при наличии показаний,
- местную терапию – при всех формах пиодермий,
- физиотерапевтические процедуры – сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, лазеротерапия.
Общее лечение подразумевает использование антибиотиков – тетрациклинов, макролидов, цефалоспоринов, аминогликозидов. При их непереносимости применяются сульфаниламиды, замечает Лариса Круглова. У детей из системных антибиотиков применяются пенициллины, препаратами запаса являются цефалоспорины. С 8 лет можно рекомендовать тетрациклины – доксициклин, миноциклин. Вторая линия терапии в таком возрасте – фторхинолоны второго поколения – офлоксацин, левофлоксацин, а также аминогликозиды – гентамицин.
При назначении системных антимикробных препаратов должно соблюдаться так называемое «правило пяти»:
- Хроническое, длительное течение заболевания.
- Большая распространенность поражения кожи.
- Наличие общих симптомов – лихорадки, головной боли и т.п.
- Регионарные осложнения – лимфаденит, лимфангит.
- Локализация глубоких поражений кожи на лице и шее.
Если антибиотики неэффективны, могут применяться индукторы выработки интерферонов. Кроме того, в общую терапию всегда входят витамины, специфическая иммунотерапия (стафилококковые анатоксин и антифагин, гипериммунная плазма, гамма-глобулин), дополняет Андрей Львов.
К местному лечению, по его словам, существуют два подхода:
- архаичный, но эффективный – вскрытие пустул,
- применение анилиновых красителей (антисептиков – фукорцин) и ихтиолсодержащих мазей (действуют на воспалительный инфильтрат).
Топические антибиотики (мази, кремы с антибиотиками, которые сбалансированы по своему составу) могут использоваться как стартовая терапия, либо при ярко выраженном воспалении и язвенном дефекте.
При рецидивирующем течении заболевания профессор Круглова рекомендует назначать препараты на полгода, после чего их отменять и наблюдать, как часто будут случаться рецидивы. При необходимости придется вернуть супрессивную терапию. Ее эффективность оценивается через полгода.
Клинические случаи
Пациента с пиодермией активно лечили, пришлось сменить 4 препарата. Эффекта не было. Но при внимательном чтении анамнеза было замечено, что появлению очага заболевания предшествовал укус насекомого. Это лимфоплазия, рассказывает профессор Львов. Значит, антибиотики не нужны. К очень хорошему результату привело назначение глюкокортикостероидов.
Другая ситуация. Пациенту ставили диагноз аллергический дерматит. И только, когда у него сформировались массивные корки, определили пиодермию. Эффект был достигнут при применении многокомпонентного препарата, в состав которого входили антибиотик и кортикостероид.