В 2014 году ВОЗ признала псориаз серьезным заболеванием в мировом масштабе. В принятой резолюции подчеркивается, что многие больные страдают из-за неправильного или несвоевременного диагноза, неадекватных способов лечения, социальной стигматизации и недостаточного доступа к медицинской помощи. Сегодня лечить псориаз крайне тяжело. Это признают все специалисты. Но, приложив соответствующие усилия, можно добиться контроля над заболеванием.
Бремя псориаза не ограничивается только физическими страданиями. Заболевание может существенно влиять на самооценку, самоуважение и ощущение благополучия. Пациенты даже с небольшими поражениями считают свою патологию большой проблемой. Когда речь идет о псориазе, следует помнить о псориатическом марше – нарастании бремени различных нарушений, которыми часто сопровождается эта патология. Со временем у пациента становится все больше диагнозов, псориаз отягощается другими недугами. Каждый третий пациент находится в тревожно-депрессивном состоянии и страдает от кардиоваскулярных и/или метаболических патологий. Немного реже псориазу сопутствуют воспалительные заболеваний кишечника. По статистике, пациенты со средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза имеют от 1 до 3 сопутствующих заболеваний. Они могут отягощать основной недуг, априори являться противопоказаниями к приему тех или иных препаратов и использованию определенных методов лечения.
Что такое псориаз
Под псориазом подразумевается нарушение и ускорение процессов пролиферации, дифференцировки, обусловленные незрелостью дифференцирующих структур, объясняет врач-дерматовенеролог, руководитель отдела аспирантуры и ординатуры, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, главный научный сотрудник МНОЦ МГУ имени М.В. Ломоносова, доктор медицинских наук Андрей Львов. Если в здоровой коже клетки продвигаются к поверхности, где затем отшелушиваются, 30-40 дней, то при псориазе этот цикл ускоряется до 4-5 дней.
Конечно, многое зависит от генов. Псориаз – генетически детерминированное заболевание. С его развитием связаны 13 известных на сегодня локусов генов. При определенном генотипе реагирования иммунной системы и при воздействии факторов риска активизируется цитокиновый комплекс – интерлейкины 17 и 23, а также фактор некроза опухоли альфа, вносит ясность врач-дерматовенеролог, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии УДП РФ, проректор по учебной работе, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ЦГМА УДП РФ, доктор медицинских наук, профессор Лариса Круглова. Это объясняет единство и родство, казалось бы, несовместимых болезней, которыми сопровождается псориаз, или, иными словами, системный воспалительный процесс.
Общие принципы лечения
Профессор Круглова настоятельно рекомендует всегда определять степень тяжести псориаза. От этого зависит объем назначаемых конкретному пациенту лекарственных препаратов и методов физиотерапии. Степень тяжести заболевания оценивается по двум основным индексам – PASI (распространенность и выраженность клинических симптомов) и BSA (площадь поражения тела).
До 10 баллов – это легкая степень, 10-20 баллов – средняя, больше 20 – тяжелая. Причем ограниченный процесс никак не связан с легкой формой болезни. Это просто указание на локализацию – ладонно-подошвенный псориаз, псориаз волосистой части головы, псориаз половых органов и т.д.
В лечении болезни используется ступенчатый подход. Если заболевание взято под контроль, можно рассмотреть переход от сложных методик терапии к более простым.
Осмотрев больного и определив стадию и степень тяжести процесса¸ доктор выбирает класс препарата и срок, когда можно увидеть ответ на терапию. Пациентам надо обязательно об этом сообщать, говорит профессор Круглова. Многие из них бывают нетерпеливы, и, не видя сиюминутного эффекта, могут самостоятельно отменить препарат. Такие больные обычно говорят, что им ничего не помогает. Потому врач обязан проинформировать их о том, что при псориазе за 1-2 дня, как при контактном и атопическом дерматите, ничего не добьешься.
Какие же препараты назначаются? При любой степени тяжести используется топическая (местная) терапия. Например, ингибиторы кальциневрина (такроламус и пимекролимус). В качестве стартовой терапии применяются топические глюкокортикостероиды четвертого и третьего класса. Рекомендованы также аналог витамина D3 кальципотриол и в качестве дополнения дегтярные препараты в виде шампуней и косметических средств.
У кальципотриола эффект может нарастать постепенно. Улучшения начинают ощущаться только к концу первого месяца терапии, предупреждает профессор Львов. И об этом тоже необходимо предупредить пациента. А также нелишним будет рассказать о том, что данный препарат купирует воспалительный процесс без применения противовоспалительных средств за счет гармонизации процессов дифференцировки эпидермиса.
Через определенный срок следует оценить эффективность лечения. Если кожа очистилась, назначается поддерживающая терапия. Если эффект недостаточен, но динамика положительная, имеет смысл придерживаться той же тактики лечения и не менять как препараты, так и группы препаратов, дополняет слова коллеги Лариса Круглова.
От общего к частному
Псориаз волосистой части головы
Клинически проявляется кожным зудом, образованием на коже головы красно-розовых высыпаний. Они сливаются друг с другом и превращаются в крупные бляшки, возвышающиеся над поверхностью кожи. Сверху бляшки покрыты серебристыми чешуйками, которые при шелушении отслаиваются. Лечение псориаза на голове осложняется, если пятна распространяются на волосистую часть. Данная форма заболевания доставляет пациенту особый психологический дискомфорт, так как высыпания расположены на открытых местах и видны окружающим.
Практически все пациенты получают глюкокортикостероиды. Но эксперты придают большое значение подготовительному этапу. Сначала назначаются кераторегулирующие шампуни и только затем – основные препараты. В сочетании с топическими средствами подобные шампуни уменьшают зуд, шелушение и покраснение кожи головы. В их состав входят салициловая кислота, глицерин и мочевина. При этом желательно, чтобы врач понимал, что шампуни от себорейного дерматита и от перхоти не самые походящие средства. Их применять можно, но максимального эффекта не будет, считает Андрей Львов.
Шампуни используют как поддерживающую терапию 2-3 раза в неделю между обострениями или в сочетании с лекарственной терапией, например, с кальципотриолом.
Рекомендуются также гели, пенки, лосьоны. В тяжелых случаях добавляются стероиды, фототерапия или даже системная терапия.
Псориаз гладкой кожи
Гладкие, не шелушащиеся красные воспаленные пятна появляются в складках кожи, сгибах локтя, под грудью, на внутренней поверхности бедра. Данная форма также может проявляться красными, лиловыми или фиолетовыми папулами, которые распространяются по всему телу. На пораженных участках кожи могут образоваться прозрачные волдыри. Кожа вокруг папул в таком случае краснеет, а папулы покрываются желтоватой коркой.
Ведущие зарубежные эксперты рекомендуют топические кортикостероиды, кальципотриол, фототерапию и блокаторы различных цитокинов и сигналов – ингибитиоры ФДЭ-4 (фосфодиэстеразы-4) и янус-киназ. Условно рекомендован ацитретин.
Псориаз ногтей
Довольно редкая форма псориаза. Ногтевые пластины истончаются, на них образуются полосы и точки, меняется цвет. В самом начале симптомы напоминают последствия механического повреждения ногтя. Если не начать лечение на этой стадии, клинические проявления постепенно нарастают, что со временем приводит к сильной деформации ногтевых пластин и их отделению от ложа. Пациента беспокоят сильный зуд и дергающие боли.
Применяются генно-инженерные биологические препараты, ингибиторы ФДЭ-4. Условно рекомендованы комбинации такролимуса и кальципотриола, импульсный лазер на красителе, ингибиторы янус-киназ.
И опять-таки при применении генно-инженерных препаратов не стоит констатировать эффект ускользания и отменять препарат, увидев на коже единичные бляшки. Для усиления эффекта профессор Львов рекомендует в подобных случаях использовать кальципотриол, стероиды, фототерапию, короткий курс метотрексата. 81% пациентов отвечают на таргетную терапию через год, через пять лет улучшается состояние уже 89% больных.
Псориатический артрит
Достаточно частая форма псориаза. В 70-84% случаях сначала развивается псориаз, артрит присоединяется к нему через добрый десяток лет. В 17% случаях происходит наоборот – кожные проявления присоединяются через четыре года после поражения суставов. Недиагностированный псориатический артрит имеют около 29% пациентов с псориазом. При этом у 15-50% больных поражен позвоночник, в более чем 90% случаев развивается периферический артрит.
Обнаружить данное заболевание помогают опросник mPEST, в котором 6 вопросов, и клинический осмотр дерматологом. Ответ на каждый вопрос оценивается определенным количеством баллов. Если сумма баллов меньше 3 – псориатического артрита нет. Если имеются жалобы на суставы или набрано больше 3 баллов, пациент направляется на консультацию к ревматологу. При необходимости проводится дополнительное обследование – рентгенография, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия, анализ крови на С-реактивный белок, СОЭ и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду).
По критериям CASPAR диагноз ставится, когда обнаружено воспалительное заболевание суставов и набирается больше 3 баллов из следующих категорий:
- Псориаз кожи головы выявлен при осмотре, имеется в анамнезе, больны родственники первой и второй линии – 2 балла.
- Псориатическая дистрофия ногтей при осмотре - 1 балл.
- Отрицательный ревматоидный фактор или АЦЦП - 1 балл.
- Припухлость пальцев при осмотре или в анамнезе - 1 балл.
- Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний на рентгенограмме костей и стоп (кроме остеофитов) – 1 балл.
При средне-тяжелых и тяжелых формах назначается метотрексат в качестве монотерапии или в комбинации с топической терапией, ультрафиолетом, генно-инженерными препаратами, малыми молекулами. Не ранее, чем через 48 часов после введения метотрексата, обязателен прием фолиевой кислоты, отмечает профессор Круглова. Лечение циклоспорином возможно короткими курсами в течение полугода, в ряде случаев до двух лет. Используется также ацитретин, тоже короткими курсами.
От степени тяжести не зависит
Влияние псориаза на качество жизни сопоставимо с влиянием, казалось бы, более грозных онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Считается, что качество жизни страдает при распространенных высыпаниях. Ничего подобного! Исследования подтверждают, что выраженное негативное воздействие на качество жизни пациенты отмечают даже при единичных высыпаниях. Ослабление зуда, уменьшение бляшек способствуют нормализации социально-психического статуса человека, семейных и производственных отношений.