Четверг, 18 июля 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Эндометриоз: операция не панацея

freepik
Фото: freepik

По данным ВОЗ, эндометриоз диагностируют у каждой десятой женщины. На самом деле, утверждают гинекологи, этим заболеванием страдает намного больше пациенток. Ведь недуг порой никак не дает о себе знать, диагноз можно поставить только после лапароскопической операции. Потому врачи рекомендуют женщинам внимательно относиться к симптомам неблагополучия, сбоям менструального цикла и обязательно обращаться за медицинской помощью.

Эндометриозом называют заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки (эндометрия) распространяется за пределы полости матки. Считается, что именно данный недуг является виновником тазовых болей у 50-70% женщин и 50% случаев бесплодия. Наиболее эффективны два метода лечения – хирургический и гормональная терапия. Причем каким бы опытным ни был хирург, какой бы радикальной не была операция по отношению к очагам эндометриоза и вместе с тем максимально щадящей по отношению к здоровым тканям, никогда нельзя с уверенностью сказать, что ликвидированы все очаги и проблема решена раз и навсегда. Потому гормональная терапия обязательна. Но положение об обязательности хирургического лечения и его первоочередности, по словам врача-акушера-гинеколога, хирурга, старшего научного сотрудника НИИ АГиР имени Д.О. Отта, доцента кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии СПбГУ, кандидата медицинских наук Арсения Молоткова, сейчас пересматривается.

Разложим все по полочкам

В зависимости от того, где обнаружены эндометриоидные очаги, эндометриоз определяют как генитальный и экстрагенитальный. К генитальному относится эндометриоз маточных труб, яичников, шейки матки, влагалища. К экстрагенитальному – эндометриоз кишечника, мочевого пузыря, пупка, диафрагмы и т.д.
Но как бы врачи ни старались стандартизировать пациенток, скорей всего, это не удастся, уверен Арсений Молотков. В каждом конкретном случае придется подбирать подходящую именно для данной женщины терапию. Пациентки разные, запросы и представления о целях лечения у них отличаются. Потому для врача главное – выяснить, какую цель женщина перед собой ставит и чего хочет достичь благодаря лечению.
По современным клиническим рекомендациям поставить диагноз и назначить лечение можно без лапароскопического подтверждения. Достаточно жалоб пациентки, данных УЗИ и инструментального обследования.

Характерные симптомы

Эндометриоз может проявляться:

  • хроническими тазовыми болями,
  • диспареунией - болевыми ощущениями в области таза и половых органов во время полового акта,
  • нарушениями менструального цикла,
  • маточными кровотечениями,
  • бесплодием,
  • запорами,
  • неэффективностью попыток ЭКО.

Болевой синдром – своеобразный маячок, который делает подозрения на эндометриоз очень основательными. Обычно симптомы не выступают по отдельности. Только дисменореей болезнь проявляется у 12,7% женщин, тазовой болью – у 6,5%, дисменореей и тазовой болью – уже у 25,2%, диспареунией, тазовой болью и дисменореей – у 34,4%. Доктор Молотков советует активно спрашивать о проявлениях болевого синдрома, но помнить, что отсутствие боли не исключает эндометриоз. 10,7% пациенток не описывают никаких гинекологических симптомов, связанных с болью, говорит он.
Что касается бесплодия, то до сих пор непонятно, почему одни женщины несмотря на эндометриоз вынашивают беременность, у других же преодолеть бесплодие весьма сложно. Среди возможных причин бесплодия при эндометриозе фигурируют:

  • повреждение очагами эндометриоза маточных труб и образование спаек;
  • повреждение ткани яичников эндометриоидными кистами;
  • снижение овариального резерва;
  • негативное влияние эндометриоидных очагов на процессы созревания фолликулов и развития эмбриона на самых ранних этапах;
  • резистентность к прогестерону;
  • заболевания, сопутствующие эндометриозу – ановуляция, гиперпластические процессы в эндометрии, кисты яичников, миома матки.

В любом случае для развития патологии необходимы два условия: повышенная способность клеток эндометрия к адгезии, имплантации и пролиферирующему росту, а также усиленный ангиогенез, то есть активное образование новых кровеносных сосудов в том месте, куда «убежал» эндометрий.
Поставить диагноз «эндометриоз» и назначить лечение можно без лапароскопического подтверждения. Достаточно жалоб пациентки, данных УЗИ и инструментального обследования

Оперировать или подождать?

Операция существенно улучшает качество жизни, часто оказывается эффективной, может помочь реализовать репродуктивные планы. Но, увы, через пять лет половина прооперированных пациенток возвращается с рецидивами, сожалеет Арсений Молотков. Это очень много. Каждые пять лет оперировать женщину просто нельзя!
Потому взгляды на хирургическое вмешательство при эндометриозе сейчас меняются. Операция уже не рассматривается как обязательный метод лечения. Преодолеть бесплодие можно и без нее. Доктор Молотков рекомендует каждый раз разговаривать с пациенткой и выяснять, чего она хочет и чего ждет от операции.
Современные тенденции таковы, что эндометриоз оперируется лишь единожды. Причем, если женщина хочет забеременеть, операцию желательно максимально приблизить к моменту, когда пациентка намерена реализовать репродуктивную функцию. При этом следует учесть, что операцию и гормональную терапию можно комбинировать в различной последовательности. Можно начинать с приема препаратов, а если гормональная терапия оказывается неэффективной, ставить вопрос о хирургическом вмешательстве. Возможен и другой вариант – сначала операция, потом медикаментозная терапия.
Безусловным показанием к хирургическому вмешательству является только наличие эндометриоидных кист. С ними ничего нельзя сделать. Их необходимо удалять, говорит Арсений Молотков. Но киста когда-то была маленькой, очаг был локализован. И именно таким пациенткам с малыми формами эндометриоза, даже если их ничто в данный момент не беспокоит, следует объяснить, что заболевание может прогрессировать, могут появиться жалобы и показания к операции.

Начинаем терапию

Гормональная терапия более эффективна и безопасна по сравнению с операцией. Она предупреждает рецидивы заболевания, снижает риск повторного хирургического вмешательства. И даже после операции она обязательна.
Но терапия должна быть длительной – около шести месяцев, однако одного-единственного, универсального препарата, который бы подошел всем, не существует. Врач может изменить схему приема, дозировку препаратов и назначить другие препараты. Это тоже следует объяснить пациенткам.
Препарат для лечения эндометриоза должен:

  • сохранять овариальный резерв,
  • не оказывать негативное влияние на фертильность при длительном использовании,
  • способствовать регрессу эндометриоидных очагов,
  • улучшать качество жизни,
  • нормализовывать менструальный цикл,
  • не давать серьезных побочных эффектов при длительном использовании.

Первая линия такой терапии – прогестагены. Принимать их можно как в циклическом, так и в непрерывном режиме, в том числе и для снижения боли. Это дидрогистерон, диеногест, дезогестрел, левоноргестрел (внутриматочная спираль), медроксипрогестерона ацетат, норэстистерон, ципротерона ацетат, этоногестрел.
При неэффективности препаратов первой линии, атрофии эндометрия, риске развития внутриматочных синехий могут применяться агонисты гонадотропин-рилизинг гормона – лейпрорелин, золадекс, бусерелин-депо, диферелин, декапептил.
Следует помнить, что комбинированные оральные контрацептивы предназначены прежде всего для контрацепции, это не первая линия терапии. Они могут оказать положительный эффект, снизить боль. Их рекомендуют, только если пациентка заинтересована в контрацепции.
Пациентке стоит объяснить также, что препараты хороши, пока проводят лечение. Как только их отменяют, могут снова появиться очаги эндометриоза. Женщина должна хорошо переносить лечение.
Эффективность препаратов есть смысл оценивать через 2-4 месяца их приема.

Выбираем режим приема препаратов

Если нет репродуктивных планов, пациентка оценивает интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале в 8 баллов, у нее распространенный эндометриоз и есть сопутствующая патология (гиперплазия эндометрия) – необходим непрерывный прием препаратов.
Если боль оценивается пациенткой в 5-8 баллов, у нее ациклические кровотечения, есть репродуктивные планы, настойчивое желание сохранить менструальноподобную реакцию – подойдет прием лекарств с 5 до 25 день цикла.
Если боль меньше 5 баллов, эндометриоз 1-2-й степени, ациклические кровомазания при пролонгированной схеме приема, недостаточность лютеиновой фазы, эпителизация полости матки – рекомендуется прием препаратов с 14 по 25 день цикла.

Алгоритм опроса пациентки и поиска приемлемой схемы терапии

Врач должен выяснить:

  • Жалобы женщины.
  • Основные проблемы, которые она хочет решить, чтобы улучшить качество жизни.
  • Отношение пациентки к гормональной терапии, ее ожидания и опасения.
  • Опыт приема гормональных препаратов, их переносимость.
  • Возможность регулярно посещать гинеколога (может ли быстро обратиться за медицинской помощью при нежелательной реакции на лекарства).
  • Репродуктивные планы.

При планировании беременности и стойком болевом синдроме могут быть рекомендованы дополнительные методы обследования.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up