Кашель является симптомом стольких заболеваний, что поставить диагноз только по этому признаку невозможно. И даже при бронхиальной астме врачу придется проводить дифференцированную диагностику, чтобы исключить другие серьезные нарушения, о которых может сигнализировать кашель.
Кашель – это врожденный защитный безусловный рефлекс. Он представляет собой выдох через рот, вызванный сокращениями дыхательной мускулатуры из-за раздражения кашлевых рецепторов. Кашель может быть одним из симптомов как бронхиальной астмы, так и других заболеваний, а также может быть вызван реакцией на раздражение кашлевых рецепторов.
Астматический кашель
При астме кашель обычно непродуктивный и непароксизмальный. Но возможны варианты: сухой или влажный, свистящий, приступообразный, глубокий или поверхностный, гортанный («лающий»), «кхеканье». На последнее не только родители, но и врачи часто не обращают внимание. Характер кашля зависит от многих обстоятельств. Важно, что преобладает – отек или бронхоспазм и какие отделы дыхательных путей поражены.
Классический вариант
Кашель наряду с одышкой и/или хрипами становится преобладающим симптомом и исчезает по мере того, как уменьшается интенсивность других признаков астмы, говорит врач аллерголог-иммунолог, профессор кафедры детских инфекционных болезней РМАНПО, доктор медицинских наук Андрей Чебуркин. В таком случае диагностика не представляет затруднений.
Лечение проводится ингаляционными кортикостероидами и бронходилататорами.
«Кашлевая астма»
Впервые этот вариант астмы описан в 1972 году. Кашель в таком случае – единственный симптом. Затруднения дыхания и хрипов нет. Со временем кашлевая астма может прогрессировать до классической, когда присоединяются еще хрипы и одышка. Ингаляционные глюкокортикостероиды снижают подобные риски, так как помогают избежать ремоделирования дыхательных путей и хронической бронхообструкции.
Как и при классической астме, ухудшение обычно происходит ночью. Показатели функции дыхания по спирометрии могут быть нормальными, но тесты с бронхолитиками выявят вариабельную бронхообструкцию, продолжает профессор Чебуркин.
Данный вариант астмы прежде всего следует дифференцировать от эозинофильного бронхита. При последнем тоже присутствует кашель, результаты спирометрии нормальные, но нет ответной реакции дыхательных путей на бронхолитики.
Андрей Чебуркин перечисляет диагностические критерии кашлевого варианта астмы:
- есть эффект от противоастматического лечения;
- кашель длится больше четырех недель, появляется или усиливается после физической нагрузки, ночью, ранним утром. Он сухой, без одышки;
- исключены инфекции дыхательных путей, от антибиотиков нет эффекта;
- исключены другие заболевания, сопровождающиеся кашлем;
- у родственников первой и второй степени есть атопические заболевания или положительные тесты на аллергены.
Подтверждают диагноз положительный бронхиальный провокационный тест и/или среднесуточное колебание пиковой объемной скорости выдоха (непрерывный мониторинг в течение двух недель) не меньше 13%.
Сопутствующие заболевания
Но как быть, если, несмотря на то что астма находится под контролем, кашель сохраняется? Затруднения дыхания, хрипов, одышки нет, а ребенок все равно кашляет. Профессор Чебуркин называет наиболее вероятные причины такого явления:
- дисфункция голосовых связок,
- кашлевой синдром верхних дыхательных путей (часто его называют «синдромом постназального затекания»),
- гастроэзофагеальный рефлюкс,
- хронический (аллергический) риносинусит,
- затяжной бактериальный бронхит,
- синдром привычного кашля.
Не стоит сбрасывать со счетов также инородное тело в дыхательных путях, наследственные заболевания бронхов и легочной системы, опухоли пищевода. У совсем маленьких пациентов затяжной кашель может быть вызван пороками развития ЖКТ, диафрагмальной грыжей.
Дисфункция голосовых связок
Сопутствует бронхиальной астме примерно у половины пациентов. Голосовые связки парадоксально закрываются как на вдохе, так и на выдохе. Такое явление могут спровоцировать инфекции, химические раздражители (средства для уборки помещения, моющие средства), разговор, пение, смех, гастроэзофагеальный рефлюкс, пища, запахи, стресс, погода.
Если при астме неприятные ощущения возникают обычно в области груди, то при дисфункции голосовых связок – в области шеи. Сопровождается это тахипноэ, охриплостью голоса, дисфонией, кашлем, подергиванием мышц шеи или верхней части грудной клетки, выраженным беспокойством.
Кашлевой синдром верхних дыхательных путей
Среди причин хронического кашля на него приходится 20-40%. Он обусловлен раздражением рецепторов при скоплении слизи в носоглотке. Отсюда и название – синдром постназального затекания слизи. Сопровождается всегда признаками ринита – инфекционного, аллергического, вазомоторного, медикаментозного. Может беспокоить при синусите, аденоидите, гипертрофии аденоидов.
Следует также учитывать, что после ОРВИ гиперреактивность слизистых оболочек дыхательных путей может сохраняться до шести недель, предупреждает Андрей Чебуркин.
Кашель при аллергическом рините
Обычно при таком сценарии кашель приступообразный, начинается ночью или ближе к утру. Причины его те же, что и при постназальном затекании слизи. Является следствием аллергического ринита или сочетания его с инфекционным насморком. Может также сочетаться с аллергическим бронхитом, трахеитом. В данном случае необходимо комплексное лечение.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
По словам профессора Чебуркина, ГЭРБ чаще диагностируется у астматиков, чем в общей популяции. Причин две:
- Дисфункция периферической вегетативной нервной системы. У астмы и ГЭРБ единый механизм нарушения.
- При кашле, который сопровождает астму, может усиливаться давление на желудок, и сфинктер не выдерживает. В свою очередь, рефлюкс усиливает кашель. Последний снова тянет за собой усиление кашля, создавая избыточное давление в брюшной полости и провоцируя рефлюкс. Образуется порочный круг.
В обычных условиях, вне болезни и обострения астмы, рефлюкс может не проявляться. Он дает о себе знать, когда ребенок начинает кашлять. Кстати, такие препараты, как тэуфиллин, вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тоже могут провоцировать рефлюкс. Скрининг на ГЭРБ проводится только при соответствующих признаках – изжоге, боли в эпигастрии, груди, срыгиваниях и рвоте. Можно назначить антирефлюксные препараты, советует эксперт. Если симптомы сохраняются – ребенка стоит обследовать, чтобы выявить ГЭРБ.
Психогенный кашель
Нейрогенный, или психогенный, кашель можно определить как синдром привычного кашля. Он резкий, повторяющийся, лающий, возникает несколько раз в минуту в течение нескольких часов подряд и слышен даже из коридора при том, что дверь в кабинет врача закрыта. Как замечает эксперт, такой кашель диагностируется на расстоянии и даже за закрытой дверью. Иногда может восприниматься как синдром кашлевого тика. Но при кашлевом тике кашель звонкий.
Лабораторное, радиологическое обследование и осмотр не выявляют никаких изменений. Не дают эффекта и ингаляции кортикостероидами с бронхолитиком.
Профессор Чебуркин обращает внимание на ключевой симптом – кашель полностью проходит во сне. Потому у родителей прежде всего надо поинтересоваться, кашляет ли ребенок во сне. Если нет – терапию необходимо согласовать с неврологом.
Затяжной бактериальный бронхит
Респираторные вирусы могут вызывать деструкцию клеток эпителия и возбуждать С-рецепторы. Это приводит к выделению слизи. Если ее выведение задерживается, возникает гиперреактивность кашлевых рецепторов. В результате имеем затяжной кашель. Гиперреактивность слизистой вызывается также долгим нахождением вирусов в дыхательных путях и аллергической реакцией на сами вирусы. Все это поддерживает воспалительный процесс в дыхательных путях. А значит, и астму, и длительный кашель.
Основной симптом – влажный кашель не проходит более четырех недель. Хороший эффект даст антибиотикотерапия.
Необходимо обследование
Конечно, доктор соберет анамнез и осмотрит ребенка. Эксперт настоятельно рекомендует не набрасываться на больного сразу со всеми известными методами исследований, а постепенно переходить от менее инвазивных к более инвазивным. Это не касается случаев, когда сразу возникает подозрение на инородное тело.
Сначала можно направить на рентгенограмму, определить уровень иммуноглобулинов, провести спиромерию. Затем проводится аллерготестирование. При симптомах ГЭРБ назначается рентгенография пищевода с контрастом, УЗИ желудка с водно-сифонной пробой, внутрипищеводная рН-метрия.
И только после этого, если диагноз все еще неясен, проводятся КТ и МРТ.
При кашле и бронхоообструкции независимо от причины всегда назначается пробное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами. Если есть эффект – скорей всего, это астма или аллергия. Если эффекта нет или он незначительный – вирусная бронхообструкция, то есть отек вызван вирусом.
Кашель – симптом астмы
- Непродуктивный, рецидивирующий, постоянный;
- Сопровождается эпизодами хрипов, затруднения дыхания;
- Возникает ночью или при физической нагрузке, смехе, плаче;
- Явная респираторная инфекция отсутствует;
- Необычно выраженный и затяжной кашель при ОРВИ;
- Длительный кашель и кашель без симптомов инфекции у малыша;
- Сенсибилизация или аллергия, атопический дерматит, астма у ближайших родственников.