Осложнения ОРВИ со стороны сердца вроде бы встречаются нечасто. Но вполне может быть, что педиатры их не видят, а родители не придают значения и не обращают внимания на некоторые симптомы и жалобы ребенка. И родителям, и педиатрам стоит быть повнимательнее, ведь подобного рода осложнения, как показывает врачебная практика, имеют очень серьезные последствия вплоть до летального исхода.
Среди всех инфекций особое место занимают стрептококковые. По последним данным, число серьезных осложнений, связанных с бета-гемолитическим стрептококком, за последние годы сильно увеличилось и превысило 1 млн случаев в год. При этом 38% из них развиваются у детей младше 14 лет. За последние 15 лет наблюдается возрождение тяжелых инвазивных стрептококковых инфекций, подтверждает врач- педиатр, доцент кафедры педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского РМАНПО, кандидат медицинских наук Нарине Сугян. Самые серьезные из них – некротический фасциит, миозит, синдром токсического шока и стрептококковая бактериемия.
Вирус или бактерия?
Острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небных миндалин, лимфоидных фолликулов задней стенки глотки) может иметь вирусную или бактериальную природу. В 30% случаях тонзиллитов виновником оказывает бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), второе и третье место занимают стрептококки групп С и G, дальше идут хламидии, микоплазма, анаэробная микрофлора. Задача врача, говорит Нарине Сугян, провести дифференциальную диагностику между вирусным и стрептококковым тонзиллофарингитом. С этим прекрасно справляется стрепта-тест. Если его нет под рукой, можно прибегнуть к помощи шкалы, основанной на клинических данных.
В ней каждый симптом отнесен к вирусной или стрептококковой инфекции. Например, конъюнктивит, ринит, кашель, осиплость голоса, вирусная экзантема говорят в пользу инфицирования вирусом. Высокая температура, признаки интоксикации, увеличение лимфатических узлов заставляют подозревать стрептококк. Каждый признак оценивается в определенное количество баллов. Бактериальные и вирусные баллы подсчитываются отдельно. Где итог оказывается больше, то и подозревают.
Чем страшен стрептококк?
В структуру инвазивных форм, вызванных БГСА, входят:
- скарлатина – 36% случаев,
- флегмона – 39% случаев,
- первичная бактериемия – 19,1%,
- пневмония – 14,1%,
- некротический фасциит – 7,5%,
- синдром токсического шока – 2,7%.
Влияние стрептококка на сердце впервые было замечено в 1947 году. Врачи наблюдали 35 смертей после перенесенной острой инфекции носоглотки. Смерть наступала от сердечной недостаточности. Но заболевания сердца при жизни были заподозрены только у 3 пациентов. У остальных больных смерть была неожиданной. При жизни на фоне инфекции у них отмечались диспропорция температуры и частоты пульса, гипотензия, нитевидный или слабый пульс, часто возникали цианоз, одышка, ортопноэ. Гистологическое исследование показало значительное увеличение размеров сердца.
Сейчас уже ясно, что инвазивные инфекции связаны с особым видом пиогенного стрептококка. Он продуцирует стрептококковый пиогенный экзотоксин, который входит в семейство бактериальных суперантигенов. Кроме суперантигенов стрептококка оно включает в себя классический токсин скарлатины и специфическую сериновую протеиназу. Суперантигены являются мощными иммуностимуляторами, вызывают пролиферацию Т-лимфоцитов с выбросом провоспалительных цитокинов. Это становится причиной развития шока и полиорганной недостаточности.
Со стрептококком связано очень быстрое развитие синдрома стрептококкового токсического шока. Данный диагноз ставится при выделении пиогенного стрептоккка из любой стерильной в норме ткани организма в сочетании с гипотонией и как минимум двумя признаками полиорганной недостаточности.
Еще один серьезный синдром – синдром PANDAS. Это детское аутоиммунное нейропсихическое заболевание. Через три месяца после повторного эпизода фарингита, вызванного БГСА, у ребенка внезапно появляются тревожные мысли и важный симптом – желание часто мыть руки без видимой причины. У него изменяется мимика, появляются тики. Риск развития нейропсихических симптомов увеличивается, если в течение одного года регистрируются повторные инфекции, связанные с БГСА. Диагноз ставится, когда имеются пять признаков:
- тики,
- препубертатный возраст,
- острое тяжелое начало и резкое обострение симптомов,
- неврологические нарушения,
- взаимосвязь между БГСА-инфекцией и обострением симптомов.
Клинические случаи
Говоря об опасности БГСА-инфекции, Нарине Сугян приводит два примера из своей клинической практики. Мальчик 7 лет остро заболел. Температура поднялась до 40℃, наблюдались заложенность носа, рвота, боль в горле. Участковый педиатр определил ОРВИ и назначил симптоматическое лечение. Через два дня температура и боль в горле сохранялись, появилась мелкоточечная сыпь. Мальчик был госпитализирован. В приемном покое стационара поставлен диагноз «скарлатина», назначены антибиотики, ребенок направлен на амбулаторное лечение.
Еще через два дня состояние резко ухудшается: появляется угнетенное сознание. В тяжелом состоянии ребенок госпитализирован в реанимационное отделение. Сыпь была уже по всему телу, на поверхности глотки выделялось густое гнойное содержимое с примесью крови. Мазок выявил рост пиогенного стрептококка. Эхо-экг выявило проблемы с работой сердца. Развились сердечная и почечная недостаточность.
Благодаря инфузионной терапии глюкокортикостероидами, кардиотонической поддержке, нескольким курсам антибиотиков и инфузии свежезамороженной плазмы наметилась положительная динамика. Состав крови нормализовался, ребенок очнулся и на 20-е сутки был переведен на самостоятельное дыхание. На 22-е сутки от начала заболевания начались судорожные сокращения мышц лица и кистей. Назначена противосудорожная терапия. Ребенок никак не мог уснуть, не сидел, не вставал, не ходил из-за упадка сил. Лечебное питание, высококалорийные продукты, витамины, метаболическая терапия сделали свое дело. Состояние мальчика улучшилось. Это позволило начать реабилитацию.
Девочку 11 лет, увы, спасти не удалось. До болезни она некоторое время наблюдалась у невролога с жалобами на частую усталость и эпизоды потери сознания. Начальные признаки заболевания были такими же, как и в предыдущем примере. К педиатру обратились только через неделю. Диагноз – острый тонзиллит и скарлатина. Прописаны антибиотики. Состояние ухудшилось, девочку госпитализировали. Из-за дыхательной недостаточности ребенок направлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Из-за усиления симптомов девочку пришлось интубировать. Состояние ухудшалось в течение нескольких часов. На следующий день после госпитализации к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности присоединилась аритмия. Затем началась асистолия. Реанимационные мероприятия эффекта не дали. Через 10 часов была констатирована биологическая смерть. Ребенок погиб от миокардита как осложнения стрептококковой инфекции.
Увы, за последние 15 лет тяжелых осложнений стрептококковой инфекции стало намного больше. У детей до 14 лет прирост тяжелых осложнений составил 6%. Это частично объясняется повышением заразности пиогенного стрептококка и снижением его чувствительности к антибиотикам, а также поздними обращениями за медицинской помощью, считает Нарине Сугян.