Каждые три секунды в мире происходит низкотравматичный перелом бедра или плеча и каждые 20 секунд – перелом тела позвонка. Виной тому – остеопороз. Им страдают каждый пятый мужчина старше 50 лет и каждая третья женщин в постменопаузе. Причем для женщин патологические переломы намного актуальней инфаркта миокарда и даже рака груди. У мужчин риск остеопороза выше риска рака простаты.
Остеопороз характеризуется снижением минеральной плотности костной ткани и нарушением ее микроархитектоники. Проще говоря, костная ткань разрушается и размягчается, что приводит к низкотравматическим переломам. Часто это перелом шейки бедра при падении с высоты собственного роста. Также остеопороз чреват компрессионными переломами позвонков, а также переломами бедра, плечевой и лучевой кости. «Такие травмы зачастую бывают единственным клиническим симптомом остеопороза, не зря остеопороз часто называют безмолвным заболеванием», - говорит врач гинеколог-эндокринолог отделения гинекологической эндокринологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, кандидат медицинских наук Сергей Кузнецов.
Беда с диагностикой
По словам Сергея Кузнецова, 77% больных остеопорозом о заболевании не знают, их переломы лечат врачи-ортопеды или хирурги, и после того, как функции конечностей восстанавливаются, никакого лечения человек уже не получает. Правильный диагноз и правильное лечение получают пациенты только в 9% случаев, в 14% случаев диагноз ставят, но лечение не проводится. А на прием к врачу по поводу остеопороза приходят менее 1% больных. Почему? Да потому, что характерных жалоб при остеопорозе нет. И врачи, к которым пациенты обращаются по поводу переломов, лишь в 5% случаев отправляют человека на дополнительное обследование, чтобы выяснить причину травмы.
После перелома шейки бедра погибают 30% пациентов. Из выживших 80% никогда не возвращаются к тому объему активности и уровню жизни, которые были до травмы. Полностью восстанавливаются только 20% пациентов
Причины остеопороза
Остеопороз провоцируют:
- дефицит эстрогенов,
- снижение физической активности,
- недостаточность витамина D,
- снижение плотности костной ткани.
У женщин негативно повлиять на состояние костной ткани могут гормональные контрацептивы, которые принимают в пубертатном или раннем репродуктивном периоде, а также препараты, подавляющие активность яичников, и гестагены (используются при лечении эндометриоза). Определенную роль играет также беременность. В этот период потеря костной ткани сопоставима с потерями во время менопаузального перехода. «В период беременности и лактации теряется около 5-7% массы костной ткани, - информирует Сергей Кузнецов. – Если изменения костной ткани, заболевания молочной железы были уже до беременности, препараты могут серьезно влиять на ее состояние. Потому каждый раз перед назначением терапии гинекологических заболеваний или перед обращением к вспомогательным репродуктивным технологиям надо понять, нет ли проблем с костями. И обязательно смотреть все показатели в динамике».
Кроме того, надо учитывать, что потери минеральной плотности костной ткани у женщин начинаются за несколько лет до последней менструации. В общей сложности они составляют 10%, если говорить о шейке бедра – 9%. Больше всего данный параметр снижается за год до последней менструации и через два года после нее.
Необходим скрининг
Для выявления групп высокого риска и предупреждения первого перелома нужно внедрять скрининг. Если еще в конце прошлого века все уповали на денситометрию (оценку минеральной плотности костной ткани с помощью методов лучевой диагностики), то сейчас бал правит алгоритм FRAX. «Денситометрия – плохой инструмент для скрининга, - считает врач-эндокринолог, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий НМИЦ эндокринологии Жанна Белая. – Она обладает специфичностью, но крайне низкой чувствительностью. Половину случаев просто пропускает». «Максимальное количество переломов происходит при Т-критерии от -1,5 до -2,5. Если надеяться только на денситометрию, диагноз «остеопороз» при таких параметрах не поставишь», - соглашается Сергей Кузнецов.
Алгоритм FRAX (попросту говоря – анкета, которую легко обнаружить в Интернете) учитывает предшествующие переломы, индекс массы тела, вес и рост, переломы бедра у родителей, прием кортикостероидов, такие заболевания, как сахарный диабет, некомпенсированный гипертиреоз, преждевременная менопауза (до 45 лет), хронические заболевания печени, ревматоидный артрит. «Рост пациентам надо обязательно измерять, - предупреждает доктор Белая. – Они обычно не подозревают, что он уменьшился. А ведь это сигнал, что скомпрометированы тела позвонков». После заполнения анкеты FRAX в автоматическом режиме рассчитывает 10-летнюю вероятность основных остеопоротических переломов – бедра, плеча, лучевой кости и значимых переломов тел позвонков. Данные попадают в зону очень высокого, высокого, среднего и низкого риска. При низком риске человек получает рекомендации и идет спокойно домой. При среднем риске назначается дополнительное обследование. После него в алгоритм вносятся уточнения и результаты попадают уже в другие зоны. При высоком и очень высоком риске назначается профилактическое лечение.
Таким образом, алгоритм помогает не только рассчитать риск переломов, но и выбрать пациентов, которые требуют проведения денситометрии и назначения профилактического лечения.
Делается денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Дистальный отдел лучевой кости оценивается, если невозможно сделать денситометрию одного из указанных отделов. Важно также делать денситометрию у пациенток, которые заканчивают прием менопаузальной гормонотерапии. Зачастую денситометрию поясничного отдела позвоночника пытаются подменить компьютерной томографией. Это исследование не соответствует критериям ВОЗ, допускается только КТ бедренной кости.
Назначаем лечение
«Остеопороз – хроническое заболевание, - вступает в разговор доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Светлана Юренева. – Он требует пожизненного лечения. Не стоит давать пациентам ложные обещания. Как только прекращается прием препаратов, все возвращается. В среднем через два года после окончания лечения может опять начаться потеря костной массы. Потому раз в год пациент должен показываться врачу. Терапию мы не отменяем, а переводим больного на другие препараты».
Остеопоротическая терапия в России состоит из антирезорбтивной (бисфосфонаты и моноклональное антитело деносумаб) и анаболической (терипаратид). Антирезорбтивная терапия уменьшает разрушение костной ткани, анаболическая стимулирует ее образование. «Эффективность деносумаба сохраняется в течение 10 лет непрерывного применения, - замечает доктор Белая. - Он рекомендуется пациентам с нарушением работы почек и тем, у кого терапия бисфосфонатами была неэффективной. Терипаратид – первая линия терапии у пациентов с тяжелым остеопорозом, то есть с компрессионными переломами тел позвонков».
Применение препаратов позволяет снизить риск последующих переломов тел позвонков на 40-60%, бедра – на 40%. В целом при хорошей приверженности лечению остеопоротическая терапия может снизить риск повторения неприятностей на 50%.
Профилактика вторичных переломов
По всему миру сейчас внедряются службы профилактики повторных переломов. Они создаются при травмпунктах или травматологических отделениях стационаров. Координатор (врач или медсестра), получив сведения о пациенте с переломом, оценивает, была ли травма патологической. Если да – сведения о больном заносятся в специальный регистр, и человек, чтобы выяснить причину травмы, направляется на обследование. После получения результатов его направляют к специалисту по остеопорозу, который назначает лечение. После внедрения подобных служб в Нидерландах патологические переломы бедра при минимальной травме уменьшились на 40%, а летальность после остеопоротических переломов – на 16%.