Злоупотребление алкоголем во всем мире является ведущим фактором риска бремени болезней, на которые приходится почти 10% смертей среди населения в возрасте 15-49 лет. Алкогольная болезнь печени развивается у 60-100% лиц, злоупотребляющих алкоголем, и практически у каждого больного, страдающего алкоголизмом.
Алкогольной болезнью печени называется поражение печени из-за злоупотребления алкоголем. Она проявляется в форме алкогольного стеатоза, алкогольного гепатита, тяжелого алкогольного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Как бы мы ни относились к таким людям, болезнь надо лечить, надо улучшать качество жизни пациентов и убеждать их отказаться от пагубного пристрастия.
Серьезная опасность
На фоне регулярного употребления больших доз алкоголя развивается острый алкогольный (стеато)гепатит – форма алкогольной болезни печени с быстро развивающейся желтухой и повышением уровня сывороточного АСТ. Характерный ее признак – быстрое развитие печеночной недостаточности, говорит врач-гастроэнтеролог, профессор НК и ОЦ гастроэнтерологии и гепатологии СПбГУ, профессор кафедры общей врачебной практики ПСПбГМУ имени И.П. Павлова, доктор медицинских наук Карина Райхельсон. Диагноз ставится по следующим критериям:
- с момента злоупотребления до появления желтухи прошло не более 8 недель;
- до появления желтухи постоянное ежедневное употребление в течение не менее 6 месяцев более 40 г алкоголя для женщин и 60 г – для мужчин с воздержанием менее 60 дней;
- АСТ более 50 МЕ/л;
- соотношение АСТ и АЛТ более 1,5;
- билирубин сыворотки (общий) более 3 мг/дл.
Подтверждается диагноз результатами биопсии печени.
Опрос с пристрастием
Чтобы выявить виновника поражения печени, для всех пациентов с подозрением на алкогольную болезнь этого органа рекомендованы специальные опросники. Они внедрены с 2013 года и помогают определить группу высокого риска по развитию данного заболевания, сообщает эксперт.
Это опросники AUDIT и CAGE. Первый помогает пациенту понять, причиняет ли ему злоупотребление алкоголем вред. Второй позволяет предположить наличие алкогольной зависимости. Если вероятность ее высока, пациента следует направить к наркологу.
Анкета-опросник CAGE интересуется, чувствовал ли когда-нибудь пациент необходимость уменьшить употребление спиртных напитков, раздражает ли его, когда окружающие критикуют злоупотребление алкоголем, чувствует ли он вину после приема алкоголя и трудно ли ему проспаться на следующий день после приема алкоголя. Каждый положительный ответ оценивается в 1 балл. Набранные 2 и более баллов указывают на скрытое или явное пристрастие к алкоголю.
При положительном результате данного теста рекомендуется проведение международного стандартизированного теста AUDIT. Для России на сайте ВОЗ имеется его валидированная версия. Пришедшему на прием к врачу предлагается ответить, как часто он употребляет 1,5 л пива или как минимум 180 мл крепкого алкоголя, или как минимум бутылку вина или шампанского (750 мл) в течение 24 часов. Варианты ответов: никогда, реже 1 раза в неделю, ежемесячно, еженедельно, ежедневно или почти ежедневно. Анкета также интересуется, случалось ли, что близкий человек или родственник, друг или врач беспокоился насчет употребления пациентом алкоголя или советовал пить меньше. Варианты ответов: никогда; да, более 12 месяцев назад; да, в течение последних 12 месяцев. Если набрано 8 и более баллов – высока вероятность опасного или вредного употребления алкоголя, 1-7 баллов – признак наличия или высокого риска развития алкогольной зависимости, необходима прицельная диагностика алкогольной болезни печени.
Что еще?
Об алкогольном поражении печени могут свидетельствовать результаты опроса (более 20 г этанола в день для женщин и более 30 – для мужчин), клинические симптомы или результаты лабораторных исследований.
При осмотре пациента выявляются так называемые стигмы алкогольной болезни печени:
- одутловатость лица;
- расширение сосудов носа и склер;
- увеличение околоушных слюнных желез;
- атрофия мышц плечевого пояса;
- яркие сосудистые звездочки;
- тремор пальцев рук;
- гинекомастия;
- гепатомегалия;
- повышенная потливость;
- раздражительность.
Наличие 1-3 признаков указывает на то, что, возможно, пациент употребляет алкоголь в малых дозах, наличие 7 и более признаков позволяет предположить хроническую алкогольную интоксикацию, но не дает оснований для выставления диагноза алкогольной болезни печени. Для этого необходимы данные инструментального и лабораторного обследования.
Инфекции, диета, пол и лекарства
Развитию алкогольной болезни печени способствуют несколько факторов:
- Пол. Женщины более чувствительны к токсическому воздействию алкоголя.
- Риск повышен у лиц с высокой активностью алкогольдегидрогеназы и низкой активностью ацетальдегидрогеназы.
- Питание. Этанол нарушает всасывание и накопление иптательных веществ, приводит к снижению аппетита за счет собственной высокой калорийности. Дефицит питания способствует прогрессированию болезни, но полноценное питание не предотвращает алкогольное повреждение печени.
- Инфицирование вирусами гепатитов В и С.
- Злоупотребление алкоголем ведет к усилению вредного воздействия на печень антибиотиков, противогрибковых, противотуберкулезных препаратов, слабительных средств, стероидов, эстрогенов и других лекарственных препаратов.
Дополнительное обследование
При выявлении алкогольной болезни печени кроме обследований, направленных на диагностику состояния этого органа, необходимо выполнить дифференциально-диагностические исследования и исследования, направленные на выяснение поражения алкоголем других органов, сообщает эксперт. Обязательны:
- УЗИ органов брюшной полости;
- ЭКГ;
- ЭГДС.
При подозрении на тромбоз в венах портальной системы и при выявлении очаговых изменений печени во время УЗИ дополнительно проводят КТ органов брюшной полости с контрастированием. Когда диагноз вызывает сомнения и возможны другие причины поражения печени, при отсутствии противопоказаний рекомендуется биопсия печени. Она проводится исключительно для дифференциальной диагностики, но не для подтверждения диагноза, предупреждает профессор Райхельсон.
Печень очень любит болеть сразу несколькими недугами. Часто развитие заболевания связано с тем, что алкоголем злоупотребляет человек, у которого уже есть какая-либо другая патология печени. Например, вирусный гепатит, болезнь Вильсона, гематохроматоз. Раньше эти болезни считались редкими, сейчас встречаются достаточно часто.
Показаны также неинвазивные методы диагностики фиброза. Правда, большая их часть в ОМС не входит и выполняется далеко не во всех учреждениях здравоохранения.
Прогноз помогают составить прогностические индексы. Индекс Миддрея оценивает тяжесть алкогольного гепатита. Если набирается больше 32 баллов, выживаемость в ближайший месяц составит 70-50%. Модель терминальной стадии болезни MELD позволяет определить, каковы шансы, что через три месяца пациент будет жив. Чем больше набрано баллов, тем выше риск смерти.
Начинаем лечиться
Для оценки эффективности терапии применяется шкала Лилль. Если индекс Лилль меньше 0,45, лечение стероидами продолжается, если больше – прекращается, так как могут развиться тяжелые осложнения.
Лечение алкогольной болезни печени предполагает прежде всего лечение или зависимости, или пагубного пристрастия, утверждает эксперт. Врач должен попытаться убедить пациента отказаться от употребления алкоголя. Это может быть добычная беседа. Как ни странно, даже она часто оказывается эффективной.
При алкогольной зависимости гастроэнтеролог или терапевт ведет пациента вместе с наркологом. В таком случае возможна терапия баклофеном, считает Карина Райхельсон. Можно рекомендовать и препараты на основе янтарной кислоты. При сочетании алкогольного поражения печени с асцитом потребление алкоголя снижает спиронолактон.
При остром алкогольном гепатите при индексе MELD не менее 20 назначаются преднизолон, метилпреднизолон, можно добавить к ним адеметионин. Последний повышает вероятность ответа на терапию и снижает риск осложнений на почки.
При неуточненной и печеночной энцефалопатии рекомендован орнитин. При алкогольном поражении печени в сочетании с холестатическим синдромом назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты, инозин+меглюмин+метионин+никотинамид+янтарная кислота.
Режим диспансерного наблюдения определяется индивидуально. Если диагноз поставлен впервые, первый год пациент посещает врача каждые три месяца, на втором году – раз в полгода, при стабилизации состояния – раз в год.
При диспансерном наблюдении сдаются биохимический и общий клинический анализы крови, по показаниям – коагулограмма. Необходимость УЗИ и ФГДС определяется в индивидуальном порядке в зависимости от стадии фиброза.
Важна и антибиотикотерапия, так как при циррозе и особенно при тяжелом алкогольном гепатите высока угроза инфекционных осложнений - спонтанного бактериального перитонита или мочевой инфекции.