Принято считать, что когнитивные расстройства – удел пожилых людей. Но в последние годы на прием к врачу с подобными заболеваниями приходят и молодые пациенты. Подобрать правильное лечение таким больным довольно сложно, ведь терапия зависит от причины нарушений и выявления факторов риска.
Обычно пациенты, жалующиеся на некие затруднения в умственной деятельности, уходят от врача с диагнозом «хроническая ишемия мозга». Но, как заметил врач-невролог, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Владимир Захаров, такой диагноз не годится: «Хронической ишемии мозга нет. Есть сосудистые когнитивные расстройства». Потому врач должен не просто констатировать, что у больного есть нарушения, но доказать сосудистую природу симптомов, опираясь на диагностические критерии. А при лечении необходимо компенсировать сосудистое заболевание и назначить препараты, которые воздействуют на патогенетические механизмы подобных расстройств.
На что обратить внимание?
К сосудистым относятся нарушения, которые развиваются сразу после инсульта. Если инсульта не было, следует обратить внимание на нарушение внимания и управляющих функций. Это проявляется следующим образом:
- снижением темпа деятельности – человек делает все, как в замедленной съемке, медленнее, чем раньше;
- колебаниями уровня внимания – пациент жалуется на быструю утомляемость, слабость, на то, что не может удерживать нить разговора, у него возникают трудности с определением последовательности действий и забывчивость на текущие дела. Такие пациенты помнят, что было вчера, но забывают, что произошло час назад;
- окружающие могут замечать, что больной сидит с отсутствующим взглядом.
Данные симптомы должны сочетаться с одним из поддерживающих критериев:
- нарушения походки,
- тазовые расстройства,
- эмоциональные расстройства.
У пациента могут проявляться плохое самочувствие, легкое снижение настроения или апатия. Кроме того, он может жаловаться на различные боли (от головных до болей в позвоночнике), на различные неприятные физические ощущения, нарушения сна.
Следует учесть и субъективные неврологические симптомы: кроме болевых ощущений ими являются несистемные головокружения и неприятные ощущения в голове.
Факторы риска
Формирование таких недугов, рассказывает врач-терапевт, заведующая кафедрой терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Ольга Остроумова, связано с вяло текущим воспалением. К нему, а значит и к поражению головного мозга ведет не только артериальная гипертензия, но и ожирение, и сахарный диабет второго типа. При таких патологиях развивается поражение сосудистого русла, артерий всех калибров, причем самыми уязвимыми считаются мелкие артерии. Все перечисленные болезни могут привести к аневризмам, гипертрофии левого желудочка сердца, изменениям микроциркуляторного русла, а также к изменениям белого вещества головного мозга, лакунарным инфарктам и микрокровоизлияниям в головном мозге.
Если говорить о сахарном диабете, то он достоверно увеличивает риск когнитивных нарушений на 14%. Уровень гликированного гемоглобина 7% и выше увеличивает данные риски на 38%. Особенно велик риск сосудистых когнитивных нарушений при длительности указанной патологии более пяти лет.
Еще один фактор риска когнитивных нарушений – фибрилляция предсердий. Нерегулярные сокращения желудочков и низкий сердечный выброс крови с большой долей вероятности влекут за собой снижение кровотока в сосудах головного мозга. Кроме того, гиперкоагуляция может привести к церебральной эмболии. Для нее характерно возникновение бессимптомных инфарктов головного мозга.
Наличие сахарного диабета достоверно увеличивает риск когнитивных нарушений на 14%. Уровень гликированного гемоглобина 7% и выше увеличивает данные риски на 38%
Основание для диагноза
Впрочем, симптомы сами по себе не могут служить основанием для диагноза, продолжает профессор Захаров. Нужны инструментальные исследования. «Всем подряд делать МРТ не надо, но диагноз не может считаться верифицированным без нейровизуализации», - сообщает он.
При этом у сосудистых поражений должна быть определенная локализация. Имеет значение и их количество: либо один крупный инфаркт, либо инфаркт стратегической локализации, либо более двух мелких инфарктов вне ствола головного мозга. Кроме того, могут определяться выраженные сливающиеся изменения белого вещества, несколько внутримозговых кровоизлияний. Возможно и сочетание перечисленных вариантов поражения головного мозга.
Пирамида лечения
Профессор Захаров говорит, что лечение сосудистых когнитивных нарушений напоминает пирамиду. Ее основание – лечение основного заболевания и контроль факторов сосудистого риска (гипертонии и дислипидемии). Если у пациента сохраняется высокое артериальное давление, высокий уровень липопротеидов низкой плотности, какие бы современные патогенетические препараты ему ни назначали – все будет бесполезным. Ведь патогенетическая терапия, воздействующая на церебральную микроциркуляцию, находится в данном случае на втором месте.
Так как гипертония – признанный фактор риска развития когнитивных нарушений, то антигипертензивная терапия по идее должна этот риск снижать, солидарна с ним профессор Остроумова. Встает, конечно, проблема выбора препарата. И хотя антигипертензивных препаратов с церебропротективным эффектом нет, подобным действием обладают сартаны и антагонисты кальция.
Еще одно интересное направление в базовой коррекции когнитивных нарушений – сахароснижающие препараты (глифлозины, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и метформин).
Что касается нейропротекторов, то Ольга Остроумова сравнивает их с брошкой: «Брошку на голое тело не прицепишь. Нужна блузка. Блузкой является базовая терапия». Так как в основе когнитивных расстройств – недостаток ацетилхолина, на ранних стадиях для восполнения его дефицита физиологичен предшественник этого вещества – холина альфосцерат. Одновременно наметится и положительная динамика в эмоциональной сфере, говорит профессор Захаров. К таким препаратам относятся ингибиторы ацетилхолинестеразы. Кроме того, эффективны мемантин и нейрометаболические средства.
По поводу последних есть и другая точка зрения, информирует профессор Остроумова. Отдельные эксперты считают, что их назначать не надо, так как они бесполезны. Но коррекция базовых факторов риска приведет к улучшению когнитивных функций не раньше, чем через полгода. А улучшать их следует быстро, иначе пациенты просто будут забывать принимать лекарства.