В мире ежегодно регистрируется более 1,5 млн новых случаев злокачественных опухолей молочной железы. Причем за последнее десятилетие болезнь значительно «помолодела». Все чаще ее обнаруживают у молодых активных женщин младше 40 лет. На какие же факторы риска стоит обратить внимание и как можно на них повлиять? Какие существуют сейчас современные методы профилактики?
Как отмечает врач онколог-маммолог, хирург, заведующий отделением патологии молочной железы Института онкогематологии и маммологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, доктор медицинских наук Валерий Родионов, за последние 10 лет прирост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) составил более 10%. Но стоит отметить, что хотя случаев злокачественных опухолей регистрируется больше, смертность от РМЖ все-таки снижается. Причин у этого заболевания множество. На часть из них повлиять невозможно (пол, возраст, генетические нарушения), но есть и такие, которые поддаются коррекции (образ жизни, метаболический синдром, повышенная маммографическая плотность, пролиферативные процессы в молочной железе).
Факторы риска
Примерно 70% опухолей молочной железы образуются спонтанно, то есть спрогнозировать, разовьется ли заболевание, невозможно. Но известны факторы, повышающие риски:
- мастопатия,
- раннее начало менструации,
- поздние первые роды,
- многодетность/бездетность,
- менопауза после 55 лет,
- гипертоническая болезнь,
- избыточная масса тела,
- гипотиреоз,
- частые стрессы.
Повлиять на перечисленные факторы риска и попытаться снизить вероятность развития заболевания вполне возможно. Для этого надо вовремя посещать гинеколога и следовать его рекомендациям по профилактике РМЖ.
Профилактический осмотр
Первым среди методов профилактики Валерий Родионов называет тщательное наблюдение. «Оно не может повлиять на факт возникновения рака молочной железы, - говорит он. – Но именно тщательное наблюдение помогает выявить опухоли на самых ранних стадиях и получить наибольший эффект от лечения».
Обследование молочной железы регламентировано приказом Минздрава РФ № 124н от 13.03.2019 года. Женщинам и девушкам необходимо:
- с 18 лет - раз в год посещать гинеколога,
- с 18 до 35 лет - раз в год делать УЗИ молочных желез, по показаниям исследование может проводиться чаще,
- с 35 до 50 лет – раз в два года делать маммографию, после 50 лет исследование проводится ежегодно.
В рамках рентгенологической маммографии оценивается одна из основных причин РМЖ – маммографическая плотность. Высокая маммографическая плотность характерна для 71% случаев пролиферативной мастопатии и 64% случаев РМЖ. При маммографической плотности 75% и выше риск заболевания повышен в 4-6 раз.
По словам Родионова, благодаря маммографическому скринингу удается выявить рак молочной железы I-II стадии, что делает возможным органосберегающее лечение и увеличивает продолжительность жизни пациенток. Он рекомендует врачам-гинекологам обязательно спрашивать на приеме, беспокоит ли пациентку молочная железа, и в зависимости от возраста направлять женщин или на УЗИ молочных желез, или на маммографию.
Определяем степень риска
При прогнозировании возможности опухолевого процесса в молочной железе важную роль играет определение степени риска. От этого показателя напрямую зависит, какой метод профилактики будет рекомендован пациентке. Калькуляторов в интернете несколько, самый известный из них – прогностическая модель Гейла. Необходимо заполнить следующие графы:
- возраст пациентки,
- возраст начала менархе,
- возраст первых родов,
- количество родственников первой линии с инвазивным раком груди,
- количество проведенных биопсий груди
- наличие атипичной гиперплазии.
Каждый показатель набирает определенное количество баллов. В зависимости от полученного результата по специальной формуле подсчитывается процент риска. Если при предполагаемой продолжительности жизни в 10 лет пятилетний риск развития РМЖ равен или превышает 1,7%, он считается высоким.
Выбор метода онкопрофилактики зависит от факторов риска, возраста пациентки, менопаузального статуса, сопутствующих заболеваний и предпочтений самой женщины
Химиопрофилактика
Молочная железа – гормонозависимый орган. Если удастся повлиять на гормональный дисбаланс, станет возможным снизить риски. Затормозить рост опухоли может блокировка рецепторов эстрогенов или прогестеронов. Для этого врач использует химиопрофилактику (риск-редуцирующую терапию) – специальные гормональные препараты.
Показания к химиопрофилактике:
- атипическая гиперплазия,
- предшествующая лучевая терапия на грудную клетку в возрасте до 30 лет,
- возраст старше 35 лет и высокий риск развития РМЖ.
Сейчас применяются селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов – тамоксифен, ралоксифен, а также ингибиторы ароматазы (эксеместан, анастрозол), которые дают меньше осложнений. При этом тамоксифен и ралоксифен используются только в менопаузе, ингибиторы ароматазы – в постменопаузе. Тамоксифен работает только в отношении гормонозависимых опухолей. Осложнения, которыми чревата химиотерапия, - тромбоэмболия и рак эндометрия. Потому, прежде чем назначать данные препараты, врач должен просчитать еще и риск осложнений.
При диагностике РМЖ нельзя сбрасывать со счетов и генетические мутации. «Причем двух генов уже недостаточно, - информирует Родионов. – Большинство экспертов считают, что РМЖ могут вызывать мутации в 14 генах». Кроме всем известных BRCA1 и BRCA2, это ATM, BARD1, BRIP1, CDH1, CHEK2, NBN, PALB2 и другие. Пациенткам с мутацией в гене BRCA1, а также при лечении фиброзно-кистозной мастопатии показан мультитаргетный препарат индинол. Считается, что у него есть антиметастатический потенциал, также он активизирует работу второй копии гена BRCA1. Таким образом можно компенсировать поврежденную часть гена.
Риск-редуцирующая хирургия
Это самый радикальный метод профилактики. До последнего времени российские врачи были юридически не защищены и не могли проводить подобные операции. Но в 2020 году в клинических рекомендациях по доброкачественной дисплазии было прописано, что носительницам мутации BRCA1 и BRCA2 при обсуждении соотношения пользы и риска может быть предложена риск-редуцирующая мастэктомия. Эксперты считают, что данная операция снижает риск развития РМЖ на 93%.
Она показана женщинам:
- с мутациями генов, ассоциированными с высоким риском развития РМЖ (BRCA1 и BRCA2, ATM, CDH1);
- с отягощенным семейным анамнезом при наличии LCIS (лобулярной карциномы) или ранее проведенной лучевой терапии на грудную клетку в возрасте до 30 лет.
Еще одна риск-редуцирующая операция – овариэктомия (удаление яичников). Она снижает риск более, чем на 50% и выполняется при мутации BRCA2 в возрасте моложе 50 лет. При других видах гормонозависимого РМЖ риск-редуцирующую овариэктомию можно проводить женщинам 35-40 лет после реализации репродуктивной функции. Решение о проведении этой операции принимает врачебная комиссия, разумеется, при наличии добровольного информированного согласия пациентки.
Но не все так однозначно. Профилактическая хирургия, как и любое хирургическое вмешательство, связана с серьезными осложнениями. После профилактической мастэктомии они регистрировались в 10-11% случаев, в 9% случаях потребовалась повторная операция.
С учетом психологии
После риск-редуцирующей мастэктомии 75% женщин признались, что их стали меньше беспокоить мысли о раке, 1% так и не смогли для себя решить, нужна ли им была эта операция, 70% заявили, что об операции не жалеют, и почти 20% женщин пожалели, что сделали мастэктомию. Валерий Родионов считает, что в последнем случае, возможно, операция сказалась на сексуальной удовлетворенности и эстетическом восприятии внешности. «Поэтому наш подход: обязанность врача – проинформировать пациентку о риске развития рака молочной железы, недостатках риск-редуцирующей хирургии, право женщины решать, нужно ей это или нет».