«Женщины болеют в 30 раз чаще мужчин, - вводит в курс дела врач гинеколог-эндокринолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Елена Ермакова. – Это объясняется особенностями строения мочеполовой системы и более ранним урогенитальным старением у женщин».
Что это такое?
Под инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) подразумевается инфекционное поражение мочевыделительной системы, к которой относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Избыток жидкости и ненужные для организма вещества из крови выводятся в почки. После этого в них образуется моча, которая по мочеточникам попадает в мочевой пузырь, накапливается там и периодически выводится наружу через мочеиспускательный канал (уретру).
Чаще всего от проникновения бактерий страдают нижние отделы мочевыделительной системы: мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. При воспалении первого ставится диагноз «цистит», когда бактерии атакуют мочеиспускательный канал, диагноз звучит как «уретрит». Если не начать вовремя лечение, инфекция может распространиться по мочеточникам и поразить почки, что вызовет серьезные осложнения (пиелонефрит).
ИМП считаются рецидивирующим, если в течение 10-12 месяцев отмечено более трех рецидивов заболевания или более двух в течение 6 месяцев.
«Международное общество урогинекологов рецидивирующими называет ИМП, если отмечено более трех случаев ИМП с клинической и лабораторной идентификацией в предыдущие 12 месяцев с подтверждением излеченности до установления диагноза следующей ИМП, - продолжает Елена Ермакова. – Подтверждение излеченности очень важное уточнение, поскольку пациенты любят заниматься самолечением, которое не всегда приводит к полной элиминации уропатогена, а только приглушает симптоматику. Возобновление симптомов в таких случаях нельзя считать полноценным рецидивом».
Рецидивирующие ИМП, по данным разных исследований, встречаются в 10-15% случаев у женщин репродуктивного возраста и почти в 20% случаев у женщин в менопаузе
Кто больше рискует?
Самый значимый фактор риска – дистрофия уретры. Такой диагноз женщинам ставят, когда наружный мочевой канал находится слишком низко по отношению к влагалищу и открывается на его передней стенке. У мужчин данный симптом могут подозревать при наличии остаточной мочи. Риск хронизации ИМП увеличивается также при сахарном диабете, недержании мочи и кала, иммунодефицитных состояниях, эстрогенном дефиците в пери- и постменопаузе, а также у перенесших урологические и гинекологические операции. Все перечисленные факторы не лучшим образом влияют на локальный иммунитет.
Поставить диагноз
Частые позывы на мочеиспускание, боли в области уретры и в надлобковой области, затруднения при мочеиспускании, порой неприятный запах мочи – веский повод обратиться за консультацией к урологу, гинекологу или, за неимением данных специалистов, терапевту. Как правило, подобные симптомы дают основания подозревать заболевания нижних отделов мочевыводящей системы, в том числе мочевого пузыря, простаты, уретры.
Поставить точный диагноз без лабораторных исследований невозможно. Прежде всего необходимы анализы мочи. Ее проверяют на кислотность и лейкоцитарную эстеразу – фермент, который в норме в моче отсутствует. Повышенная кислотность позволяет исключить ацидурию, положительная реакция на эстеразу сигнализирует, что в мочевыделительной системе идет инфекционный процесс, как правило, бактериальной природы. В этом случае мочу проверяют также на наличие нитритов и определяют в ней количество лейкоцитов.
Бактериологическое исследование мочи позволит определить патоген и его чувствительность к антибактериальным препаратам. «Иногда мы прибегаем к культуральному методу, - замечает доктор Ермакова, - то есть к посеву мочи на различные среды, в том числе и в анаэробных условиях. Он очень эффективен, соотносится с секвенированием, но дорогостоящий и трудоемкий. Поэтому показан пациентам с симптомами ИМП при отрицательных результатах стандартного микробиологического анализа и при неэффективности проводимой антибактериальной терапии. У женщин также рекомендовано выполнять бактериологическое исследование влагалищного содержимого.
После 40 лет рекомендовано УЗИ мочевого пузыря. Исследование не проводится при подозрении на злокачественные опухоли, камни и наличие остаточной мочи. По показаниям (например, если в моче обнаружена кровь) проводится цитоскопия. Во время этой процедуры врач осматривает изнутри стенку мочевого пузыря и уретры. Для этого применяется цитоскоп – прибор с окуляром и крошечной линзой на наружном конце и источником света. Через уретру его вводят в мочевой пузырь. Линза увеличивает изображение, благодаря чему врач может детально осмотреть полость мочевого пузыря изнутри. При помощи цитоскопии диагностируют полипы, папилломы, злокачественные новообразования, аномалии строения, камни, различные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря.
Не допустить рецидивов
Лечение проводится в два этапа: собственно лечение и профилактика рецидивов. Иначе пациент будет жить от обострения к обострению. Обострение снимается при помощи коротких курсов антибактериальной терапии. Препарат подбирается по результатам микробиологического исследования с учетом резистентности уропатогена. Чаще всего виновником бед оказывается кишечная палочка, поэтому согласно клиническим рекомендациям 2019 года первая линия терапии – фосфомицин, фуразидин, нитрофурантоин. Форхинололы не рекомендуются. Резервным препаратами являются цефалоспорины.
Добились клинического улучшения, нормальных лабораторных показателей? Хорошо, но расставаться врачам и пациентам еще рано: начинается профилактика рецидивов. Прием антибиотиков продолжается, но препараты назначаются уже в малых дозах. Например, нитрофурантоин ежедневно или посткоитально в течение 6-12 месяцев, фосфомицин – 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев.
Метод эффективный, но у него есть существенные минусы: нефротоксичность, тяжелые дисбактериозы, влияние на систему кроветворения и даже появление резистентных штаммов микроорганизмов. Потому клинические рекомендации 2019 года для профилактики обострений рекомендуют так называемую поведенческую терапию: пациента необходимо информировать о факторах риска, рекомендовать ему исключить из рациона соленое и острое. Пациенту следует много пить, после полового акта проводить мочеиспускание и интимную гигиену, для личной гигиены использовать щелочные средства и избегать переохлаждения.
Возможен и длительный прием фитотерапевтических препаратов, например, нефротена. Это зарегистрированный лекарственный препарат с мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим и противомикробным действием. Это аналог хорошо известного канефрона.
А если без симптомов?
Фитотерапия применяется также при асимптоматической бактериурии. Диагноз ставится, когда в моче обнаруживаются 1-2 вида бактерий в количестве более 105 КОЕ/мл при отсутствии признаков или симптомов ИМП. Это часто встречающееся состояние не требует лечения антибиотиками. Единственное, что требуется – пить 1,5-2 л жидкости в день и принимать рекомендованные врачом фитопрепараты. Исключение – беременность и предстоящее инвазивное вмешательство на органах малого таза, когда без антибиотикотерапии уже не обойтись.