В структуре летальности новой коронавирусной инфекции большое место занимают бактериальные осложнения. В то же время появляется все больше штаммов бактерий, устойчивых к применению противомикробных препаратов. Решить эту проблему поможет правильно выбранная тактика не только лечения, но и обследования.
Напрасная перестраховка
Специалисты утверждают, что рост антибиотикорезистентных бактерий во время пандемии спровоцирован, с одной стороны, патогенетическими особенностями новой коронавирусной инфекцией, а с другой – результатами деятельности врачей. Зарубежные клиницисты приводят следующие цифры: во время амбулаторного и стационарного лечения от COVID-19 антибиотики принимают до 70% пациентов. При этом в их назначении нуждаются лишь 20%. В России дела обстоят не лучше. Вспомним хотя бы эпопею с азитромицином, который еще год назад назначали буквально всем, у кого были симптомы новой коронавирусной инфекции. И сколько потребовалось усилий, чтобы отказаться от подобной практики.
О том же свидетельствуют сравнительные результаты исследований одной московской больницы и больницы Московской области, проведенных ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Патогенная флора у ковидных больных высевалась практически равнозначно не менее чем в 46% случаев, однако антибиотики назначали в более чем 87% случаев.
«Одной из причин роста антибиотикорезистентности может стать нерациональное использование антибактериальных препаратов, - говорит доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Елена Лазарева. – Кроме того, у больных с остаточными явлениями и хроническими заболеваниями легких в реабилитационный период возможны обострения хронических очагов и, следовательно, им могут потребоваться несколько курсов антибиотиков резерва. Все это увеличивает риск колонизации резистентных штаммов условно-патогенной и нозокоминальной флоры к антимикробным препаратам. Это значит, что в каждом лечебно-профилактическом учреждении антибиотики должны назначаться только по результатам высева патогенной флоры и изучения ее чувствительности к антибактериальной терапии».
Устойчивые и популярные
По данным наблюдений, бактериальные осложнения у больных новой коронавирусной инфекцией в 44% случаев вызваны Staphylococcus aureus, в 16% - Pseudomonas aeruginosa и в 10% - Klebsiella pneumoniae, совсем немного уступает им Escherichia coli. Увы, в борьбе с этим «классическим» набором, и не только с ним, антибиотики все чаще оказываются неэффективными. «Увеличивается резистентность энтерококка к ванкомицину. В отношении Klebsiella pneumoniae из арсенала антимикробных средств исчезают меропенем и ципрофлоксацин. Эти же средства показали свою полную неэффективность в борьбе с Pseudomonas aeruginosa. Возможно, из-за частого применения в ОРИТ полимиксина стали высеваться резистентные к нему штаммы, - продолжает Елена Лазарева. – Учитывая это обстоятельство, в качестве стартовой противомикробной терапии целесообразно назначать ингибиторозащищенные антибиотики, например, цефепим/сульбактам».
Еще один ковидный «сюрприз» - у больных новой коронавирусной инфекцией наряду с условно патогенной флорой кишечника более чем в 30% случаев высевается Candida albicans. «Значительный рост грибковой флоры мы наблюдали в последнюю волну – с мая по июль 2021 года, - замечает Елена Лазарева. - Также в последнее время в Европе частота генерализованных микозов возросла до 49%. И именно они провоцируют летальные исходы». Помимо этого, по ее словам, отмечается значительный подъем регистрации облигатных анаэробов Clostridium, которые, по данным зарубежных коллег, обусловливают тяжелое течение COVID-19 с развитием цитокинового шторма. И, наконец, во время последней волны поражений вирусом SARS-CoV-2 широко применяли необходимую патогенетическую терапию глюкокортикостероидами, ингибиторами интерлейкина 6 и антикоагулянтами. Чтобы предотвратить развитие стрессорных язв ЖКТ, в схемы лечения включались лекарственные препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Это также приводило к нарушению баланса микробиоты и снижению активности кислотного барьера желудка, а значит, облегчало проникновение условно-патогенной кишечной микрофлоры в легкие.
В условиях пандемии в зависимости от подъема заболеваемости спектр бактериальных осложнений постоянно меняется. Поэтому у больных COVID-19 необходимо регулярно мониторить возбудителей и их чувствительность к противомикробным препаратам.