По всему миру инфекцией, связанной с вирусом папилломы человека, поражены сейчас более 660 миллионов человек. Это очень высококонтагиозный вирус. Причем часто заболевание, вызванное им, протекает бессимптомно и выявляется лишь при очередном посещении врача. Вот почему ВОЗ уделяет такое пристальное внимание диагностике подобных недугов.
«Сегодня мы четко понимаем роль ВПЧ в развитии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, - считает врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ, заместитель директора ГБУЗ МО МОНИИАГ по научной работе Нина Зароченцева. – Если раньше казалось, что это только рак шейки матки, то сейчас мы понимаем, что с вирусом связаны все предраковые поражения, вульво-вагинальные раки, анальные раки у женщин и мужчин, рак гортани». Врачи не устают говорить о ранней диагностике онкологических заболеваний, но в случаях с вирусом папилломы человека очень важен метод исследования. Кроме того, следует учесть, что в России нет единой методики обнаружения ВПЧ-ассоциированных заболеваний и единой системы скрининга. Специалисты ориентируются в этом вопросе на рекомендации ВОЗ.
Три метода: какой лучше?
ВОЗ определяет три метода диагностики: цитологический, визуальный с использованием уксусной кислоты (применяется в странах с низкими доходами населения) и тестирование на ВПЧ.
Цитологический, или Pap-тест представляет собой мазок на цитологию, который берет гинеколог при каждом осмотре женщины. У него множество названий: цервикальный мазок, цитологический мазок, анализ Папаниколау. Основной его недостаток – субъективность метода оценки. «Каждый третий случай рака шейки матки в прошлом имел нормальный результат Pap-теста, - информирует профессор Зароченцева. – Это обусловлено низкой чувствительностью данного метода исследования, который дает ложноотрицательный результат почти в 50% случаев с тяжелым поражением шейки матки».
Жидкостная цитология с использованием уксусной кислоты дает расхождение в результатах в 57%. Опять-таки женщины с раком шейки матки в анамнезе имеют совершенно нормальный анализ.
Точность ВПЧ-тестирования составляет 94,6%. Самая информативная методика – это совмещение ВПЧ-тестирования с цитологическим методом.
Статистика дает следующие данные о распространенности ВПЧ-ассоциированных заболеваниях в мире. На сегодняшний день рак шейки матки диагностирован у 569847 женщин, цервикальные интраэпителиальные неоплазии – у 40 млн женщин, вульво-вагинальные раки – у 61835 женщин, орофарингеальные раки – у 92541 человека, анальные раки – у 48541 человека, генитальные кондиломы – у 32 млн человек, респираторный папилломатоз – у 40 тысяч человек.
У каждой страны – свой подход
Даже при однократном использовании ВПЧ-тестирования с достаточно высокой точностью можно выявить самые онкогенные типы вируса – 16 и 18, которые дают быстрое прогрессирование онкологического заболевания. Их выявление важно для женщин младше 30 лет, имеющих нормальный результат цитологического исследования. Тяжелые поражения также вызывают 31, 33 и 58 типы ВПЧ, которые атакуют, как правило дам старше 30 лет. Потому после 30 лет тестирование целесообразно проводить уже на пять типов вируса.
После многочисленных исследований было решено, что ВПЧ-тест может быть применен в качестве скринингового метода. Тем не менее каждая страна выбирает свой путь. В США, например, рекомендуются только три подхода к тестированию: ко-тестирование (ВПЧ-тест и цитология), первичный ВПЧ-тест и цитология. В ряде стран идет дискуссия, надо ли при выявлении ВПЧ дополнять цитологию еще и иммуноцитохимией, чтобы определить, входит ли женщина в группу риска по развитию тяжелого предрака. Если обратиться к рекомендациям ВОЗ, то они гласят, что 70% женщин должны сделать скрининговый ВПЧ-тест хотя бы в 35 и 45 лет.
В России по приказу Минздрава и в соответствии с клиническими рекомендациями наконец-то женщинам старше 35 лет необходимо проводить ко-тестирование – цитологию вместе с ВПЧ-тестом.
Мониторинг шейки матки
Важно не только скрининговое исследование. «Рак шейки матки – второй по распространенности среди женщин. У 70-80% пациенток с таким диагнозом выявляют плоскоклеточный рак, у 20% - аденокарциному, у 10% - низкодифференцированный рак, - приводит данные статистики врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-поликлинического отделения НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Эльмира Довлетханова. – Больше всего тяжелых поражений в возрасте 40-44 года и в 50-59 лет. От момента инфицирования ВПЧ до развития тяжелых заболеваний проходит 5-10 лет. Сегодня все чаще этот путь становится короче». Почему? Имеют значение особенности вируса и иммунитета женщины. И все чаще специалисты настаивают на том, что скрининг должен начинаться в 21 год и заканчиваться в 65 лет, а то и позже. При выявлении ВПЧ нельзя ограничиваться только скринингом. Состояние шейки матки в дальнейшем контролируется с помощью:
- Оптической когерентной томографии. Благодаря своей высокой разрешающей способности этот метод позволяет с высокой точностью визуализировать внутреннюю структуру тканей. В качестве зондирующего излучения используются не звуковые волны, как при УЗИ, а электромагнитное излучение ближнего инфракрасного диапазона. Полученный от биоткани сигнал подвергается цифровой обработке, и на экране дисплея в режиме реального времени появляются двухмерные оптические образы биоткани – томограммы.
- Флуоресцентной спектроскопии. Для данной диагностики используется свет определенной длины волны, который вызывает свечение тканей опухоли.
- УЗИ, МРТ, ПЭТ КТ, КТ.
Конкретный метод выбирает лечащий врач в зависимости от показаний и возможностей клиники.
Кроме того, для постановки окончательного диагноза могут быть применены гистологический метод, а также иммуноцито – и гистохимия. К ним прибегают при получении сомнительных результатов мазков у пациенток моложе 30 лет.
Узнайте свой ВПЧ-статус
«Мы научились лечить заболевания шейки матки, - продолжает профессор Зароченцева. – Есть множество методов: радиоволновая хирургия, электрохирургия, ножевая хирургия, лазерная аблация. Но ни один из методов не дает гарантии 100%-ного излечения, - с сожалением констатирует профессор Зароченцева. – И все чаще мы задаем вопрос: как вообще справиться с ВПЧ-инфекцией? К сожалению, пока невозможно. Как тогда избежать рецидивов? Ведь все репродуктивные проблемы женщины связаны с повторными манипуляциями. Между тем, у ВПЧ-негативной женщины риск рецидива менее 1%, а у ВПЧ-положительной – 50%, что через два года приведет к необходимости повторной операции. Значит, после любого лечебного вмешательства женщина должна знать свой ВПЧ-статус».
Везде в мире тест на ВПЧ признан как тест на излечиваемость. Если после вмешательства у женщины ВПЧ не обнаружен – можно говорить, что манипуляция проведена эффективно
Возьмем такое редкое заболевание, как рак влагалища. В мире такой диагноз ставят 500-600 женщинам в год, на данный момент данный вид онкологии выявлен у 17600 представительниц прекрасного пола. Но это дамы, которым была проведена гистерэктомия, или те, у кого были обнаружены предраковые состояния. Возможно, поражение недооценили или неадекватно провели операцию, и остались зоны поражения. Ученые проанализировали 898 случаев рака влагалища. На первом месте оказались женщины после гистерэктомии, которую провели по поводу цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Заболеваемость в этой группе была на уровне 50 случаев на 100 тысяч женщин. Если же у женщины с гистерэктомией в анамнезе нет предраковых поражений, этот показатель уже 3,63 случая на 100 тысяч женщин. Без гистерэктомии - менее 1 случая на 100 тысяч женщин. Получается, от встречи с вирусом и грозного осложнения не избавляет даже гистерэктомия.
«Отсюда вывод: после гистерэктомии будьте любезны через шесть месяцев взять ВПЧ-тест, - таково мнение профессора Зароченцевой. – А дальше перенесшие эту операцию, а также женщины, перенесшие любое вмешательство на шейке матки, должны в течение пяти лет проходить ежегодный ВПЧ-скрининг». Это, кстати, поможет снизить количество кольпоскопий, которые тоже можно считать вмешательством на шейке матки.
По приказу Минздрава
Порядок и периодичность проведения скрининга шейки матки в России определены приказом Минздрава РФ №1130 от 20.10.2020 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Скрининг для выявления рака шейки матки проводится в возрасте 21-29 лет с применением цитологии/жидкостной цитологии 1 раз в 3 года, в возрасте 30-65 лет – с применением ко-тестирования (цитология/цитология с окраской по Папаниколау и ВПЧ-тестирование, в том числе с использованием технологии самозабора) 1 раз в 5 лет.
Клиническое использование ВПЧ-тестирования:
- Скрининг: первичный ВПЧ-тест, повторное тестирование на ВПЧ;
- Триаж: тестирование в рамках цитологического скрининга, при аномальном результате цитологии повторное исследование через 12 месяцев;
- Постскольпическое наблюдение: повторное обследование через 6-12 месяцев;
- Постлечебный мониторинг: повторное обследование через 3-6-12 месяцев.