После того, как у человека случился инсульт, встает закономерный вопрос: «Что дальше?» После выписки из стационара пациент будет находиться под наблюдением специалистов поликлиники по месту жительства. Перенесшему инсульт и его лечащему доктору предстоит пройти нелегкий путь восстановления. И здесь очень многое зависит от пациента.
Благодаря достижениям современной медицины инсульт стал не финалом жизни, а лишь одним из полустанков на долгом пути. Чтобы на этом пути было как можно меньше неприятностей, придется всерьез заняться профилактикой.
Первичная профилактика
Принято выделять первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная направлена на то, чтобы не допустить неприятностей (в нашем случае – инсульта). Вторичная представляет собой комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенном стечении обстоятельств могут привести к развитию или рецидиву заболевания. Третичная подразумевает проведение мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.
Первичная профилактика инсульта подразумевает в том числе и воздействие на сосудистые факторы риска. Но, если врач просто расскажет, что надо делать и какие препараты принимать, большинство пациентов ничего предпринимать не будут. Значительно повысить приверженность лечению помогает образовательная беседа с пациентом. Это подтвердили соответствующие исследования, утверждает врач-невролог клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института клинической хирургии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Ольга Косивцова. Если врач просто посоветует отказаться от курения, рекомендации последуют не более 1% пациентов. Если же сообщить, что курение в 4 раза повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, продукты никотина травмируют внутреннюю стенку сосудов, липопротеины низкой плотности попадают в травмированный эндотелий и клетки сосудов превращаются в пенистые клетки, а это основа для роста атеросклеротической бляшки, число тех, кто решит уменьшить количество выкуриваемых сигарет, значительно возрастет. Так что главное – доходчиво объяснить пациенту, откуда что берется.
Во время первичной профилактики также важно проинформировать человека о первых признаках инсульта. Ведь чем раньше больной будет госпитализирован, тем больше у него будет шансов на восстановление.
В стационаре
В стационаре пациенту с инсультом проводят внутривенный тромболизис – тромболитическую терапию. Во многих стационарах это единственная возможность восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в тканях мозга. Но пациент должен попасть под капельницу не позже, чем через 4,5 часа после начала инсульта. Иначе усилия врачей могут оказаться напрасными.
С недавних пор в крупных стационарах, оснащенных рентген-операционной, стала проводиться механическая тромбоэкстракция. Хирургическое вмешательство, направленное на удаление тромба из сосуда, возможно уже в течение целых 24 часов с момента развития инсульта. Процедура представляет собой вырезание кровяного сгустка из сосуда.
Как бы то ни было, но в ядре инсульта нейроны все равно погибают, оживить их не получится, говорит эксперт. Но в прилегающей к нему зоне нейроны еще борются за свое существование. Если восстановить там кровоснабжение, состояние пациента значительно улучшится. На это и будут направлены усилия врачей.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика ишемического инсульта предполагает прежде всего модификацию образа жизни, антитромботическую и антиагрегантную терапию, прием антигипертензивных лекарственных средств, хирургическое лечение стеноза артерий. Важно объяснить пациенту, что лекарства надо принимать постоянно и регулярно.
Антиагрегантная терапия
Незначительные дозы антиагрегантных препаратов (например, аспирина) в такой же степени уменьшают риск повторного инсульта, что и высокие дозы. Потому сейчас назначаются низкие дозы антиагрегантов.
В качестве монотерапии используются обычно аспирин и клопидогрел. Но при высоком риске рецидива лучше с самого начала назначать двойную антиагрегантную терапию. В такой схеме лечения свою эффективность, например, доказала комбинация аспирин+дипиридамол, информирует Ольга Косивцова. Если тромболитическая терапия в стационаре не проводилась, препараты назначают с первого дня после инсульта, если тромболизис проводился – со второго дня после инсульта.
Исследования показали, что риск желудочно-кишечных осложнений при этом остается низким. Оптимальная суточная доза дипиридамола может колебаться от 300 до 600 мг.
Гипотензивная терапия
В острейший период инсульта снижать артериальное давление не рекомендуется. При повышенном артериальном давлении улучшается кровоснабжение вещества головного мозга, соответственно снижается степень его повреждения, объясняет доктор Косивцова. К нормальным показателям надо стремиться с 3-7 дня, но делать это следует очень аккуратно. Если человек привык к систолическому давлению 150 мм рт. ст., при 120 мм рт. ст. он будет чувствовать себя намного хуже и не будет регулярно принимать лекарства. Потому приучать организм к нормальному артериальному давлению необходимо постепенно.
Для поддержания нормальных показателей назначаются ингибиторы АПФ или сартаны, для снижения уровня общего холестерина, липопротеинов низкой плотности и уменьшения воспаления – статины.
Но миелиновая оболочка вещества головного мозга состоит из липопротеинов и белка. Так как статины снижают уровень липопротеинов, не повышается ли риск болезни Альцгеймера? Исследования опровергли подобные опасения, сообщает эксперт.
Лекарственное взаимодействие
К 40 годам многие из нас уже имеют хотя бы одно хроническое заболевание, после 65 лет число хронических недугов возрастает минимум до трех. Об этом должен помнить лечащий врач пациента, перенесшего инсульт. Обычно такие больные принимают сразу несколько лекарств. По этой причине возникает проблема лекарственного взаимодействия. Эксперт советует:
- Тщательно изучить список назначений. Это позволит отказаться от некоторых лекарств.
- Не спешить с началом лечения или с изменением дозы. Некоторые проблемы решаются без назначения новых препаратов.
- По возможности консолидировать лечение – например, ингибитор АПФ назначается и для снижения давления, и для защиты почек, и при сердечной недостаточности.
С некоторыми симптомами можно справиться без лекарств. Скажем, человек мало двигается, у него на ногах появились отеки. Можно порекомендовать бинтовать ноги, носить компрессионное белье, лежать со легка поднятыми ногами и показать упражнения, улучшающие венозный отток крови. Если возник рефлюкс, надо поднять головной конец кровати.
Самая большая ошибка
Самая большая ошибка родственников – речевая изоляция пациента, утверждает доктор Косивцова. Если после инсульта нарушена речь, человек произносит звуки невнятно, окружающие перестают его понимать. И, чтобы близкий им человек не нервничал, стараются поменьше к нему обращаться, сводят общение с ним к минимуму. Но речь может восстанавливаться. Нужно обязательно делать с больным логопедические упражнения. Кстати, ни один комплекс таких упражнений пока не показал свои преимущества. Пользу принесут любые подобные упражнения. Главное – заниматься регулярно и последовательно.
Депрессивные и когнитивные расстройства
Депрессивные расстройства после инсульта развиваются у 80% пациентов. Рука об руку с инсультом идет и деменция, замечает врач-невролог, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Павел Камчатнов. Причем когнитивные нарушения проявляются не сразу. Первое время они могут маскироваться под эмоциональные расстройства. Если пациент осознает свое состояние, естественной реакцией на тяжелое заболевание, ограничивающее его способности и возможности, будет тревога или депрессия. Как только уйдет первая стрессовая реакция, когнитивные нарушения проявятся сильнее.
Основные атрофические процессы протекают в первые месяцы после инсульта. Именно в этот период необходимо наиболее активное лечение. Врачи общей практики могут назначать антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Другие препараты того же класса могут вызвать заторможенность. Назначать их следует в адекватной дозировке и обязательно предупреждать, что эффект проявится не раньше, чем через три месяца.
Улучшить когнитивные функции помогут препараты холина альфосцерата. Они замещают дефицит ацетилхолина. Их тоже придется принимать минимум 3-4 месяца.
По словам профессора Камчатнова, каждому пациенту следует разработать индивидуальную программу реабилитации. Врачи должны понимать, с кем и над чем надо работать.
Рассчитать риски
Первый месяц после ишемического инсульта самый «опасный»: в этот период сохраняется очень высокий риск рецидива. Для его расчета используется шкала стратификации инсульта. Возраст до 65 лет оценивается в 0 баллов, 65-75 лет – в 1 балл, старше 75 – 2 балла. Наличие артериальной гипертензии добавляет 1 балл, столько же – сахарный диабет, инфаркт миокарда, другие сердечно-сосудистые заболевания, уже перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака. Чем больше сумма баллов, тем выше риск.