С такой деликатной проблемой, как запор далеко не все отважатся идти к врачу. Потому официально считается, что от запоров страдает 10-15% населения. На самом деле, скорей всего, больше. Не зря же это одно из самых распространенных заболеваний, требующих медицинской помощи.
О запоре говорят, когда дефекация происходит реже трех раз в неделю. Каловые массы при этом фрагментированные, твердые, пациент избыточно тужится, чувствует, что прямая кишка опорожняется не полностью. Чтобы извлечь кал, необходимо ручное пособие. Врач прежде всего должен разобраться, запор первичный или вторичный. Первичный ярче всего проявляется при синдроме раздраженного кишечника. К этой же категории относятся и другие функциональные нарушения дефекации. Именно с ними врач чаще всего и имеет дело.
Комплексная проблема
Основной проблемой являются, конечно, функциональные нарушения дефекации. Чтобы поставить соответствующий диагноз, врач-гастроэнтеролог, заведующая лабораторией функциональной диагностики заболеваний кишечника отдела патологии кишечника МКНЦ имени А.С. Логинова, кандидат медицинских наук Лилия Индейкина рекомендует провести два из трех следующих тестов:
- Тест на изгнание баллона.
- Аноректальную манометрию.
- Анально-поверхностную электромиографию – для подтверждения нескоординированной работы мышц аноректальной области и тазового дна.
Можно также отправить пациента на дефекографию. К сожалению, упомянутые тесты доступны не в каждом медицинском учреждении.
Вторичный запор – это один из симптомов заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта. Он может возникнуть при сахарном диабете из-за нарушения моторики органов пищеварения, а также при гипотериозе. Часто бывает, что пациент приходит с жалобами на запор, а при обследовании у него обнаруживают гипотериоз, говорит врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета Российского университета медицины, профессор кафедры семейной медицины и общей врачебной практики Тверского ГМУ, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин. Этот недуг связан со снижением частоты стула, ишемией и паралитической непроходимостью кишечника. Гипотиреоз надо исключать и при мегаколоне – патологическом увеличении (расширении) толстой кишки или ее обструкции.
Проблемы с дефекацией могут возникнуть при неврологических расстройствах (болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, деменции), миопатических заболеваниях (склеродермии, амилоидозе), раке толстой кишки и железодефицитной анемии.
При болезни Паркинсона координация мышц аноректальной зоны нарушается практически у 90% пациентов. Принимаемые препараты тоже могут повлиять на моторную функцию кишечника. Увы, ожидать полного выздоровления в подобном случае не приходится. Терапия назначается, чтобы улучшить качество жизни. Возможен и пероральный прием препаратов, и местная терапия в виде свечей и клизм.
Кроме того, запор может стать одним из побочных эффектов при приеме:
- опиоидов,
- НПВП,
- антихолинергических средств, включая антидепрессанты и нейролептики,
- ряда антигипертензивных препаратов – блокаторов кальциевых каналов, диуретиков,
- препаратов железа.
По словам Лилии Индейкиной, до 50% пациентов, получающих терапию против железодефицитной анемии, прекращают лечение именно из-за ее побочных эффектов. При жалобах на запор она советует использовать не пероральные, а парентеральные препараты железа.
Очень важен разговор
Очень важно в разговоре с больным выяснять подробно все детали. Врач должен оценить деятельность желудочно-кишечного тракта, частоту и консистенцию опорожнений, наличие симптомов тревоги, настаивает профессор Бордин.
Скажем, если пациент начал худеть в молодости и с возрастом потеря веса нарастает, можно рассмотреть необходимость проведения колоноскопии, если терять вес он начал в пожилом возрасте – это явный «красный флаг». Можно подозревать рак толстой кишки и воспалительные заболевания кишечника. Наличие симптомов тревоги – повод для проведения колоноскопии и оценки состояния толстой кишки.
Надо также подробно расспросить больного, какие препараты он принимает, какова схема их приема и дозировка. Запор может быть побочным эффектом, в подобном случае следует заменить или препарат, или его форму, или поменять схему приема.
К сожалению, доктора, особенно терапевты, к которым прежде всего обращаются пациенты с жалобами на запор, недооценивают роль ректального исследования, сетует Дмитрий Бордин. Оно дает возможность оценить структуру и чувствительность мышц тазового дна, наличие калового камня или калового завала.
Повод насторожиться
Симптомы тревоги, требующие дополнительного обследования:
- необъяснимая потеря веса в пожилом возрасте;
- неприятные симптомы проявляются ночью;
- рак толстой кишки, целиакия, болезнь Крона, язвенный колит у родственников;
- постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
- прогрессирующее течение заболевания;
- лихорадка;
- изменения внутренних органов (гепато-, спленомегалия);
- лабораторные показатели - снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ, скрытая кровь в кале, изменения в биохимическом анализе крови, стеаторея и полифекалия.
Врач должен определить, какие именно исследования необходимы пациенту, и учесть, конечно, возраст больного. Надо оценить возможные риски и потенциальную пользу, продолжает доктор Индейкина. Если пациент преклонных лет со множеством заболеваний, не стоит проводить инвазивные тесты, лучше сделать компьютерную томографию. Предпочтительными являются такие неинвазивные тесты, как мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости и виртуальная колоноскопия.
Каловый завал
Под этим термином подразумевается заполнение большим количеством кала ампулы прямой кишки, реже – проксимальных отделов толстой кишки. Это очень серьезная проблема, возникающая выявляется при ректальном осмотре или с помощью лучевых методов обследования, информирует профессор Бордин. Она часто встречается у пожилых пациентов.
Если каловые массы длительное время находятся в организме, они затвердевают, начинают раздражать стенки кишечника. При этом резко возрастают риски развития колита.
Факторы риска такие же, как у хронического запора:
- низкая физическая активность,
- недостаточное потребление жидкости и клетчатки,
- стриктуры толстой кишки, образования в толстой кишке, стеноз или атрезия аноректальной области, мегаколон;
- рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, деменция;
- лекарства – опиоиды, антихолинергические препараты, высокие дозы блокаторов кальциевых каналов, нейролептики и т.д.
Группа риска:
- пожилые люди,
- пациенты с нейрокогнитивными нарушениями,
- пациенты с психическими заболеваниями, малоподвижные пациенты.
Ищем выход
Чтобы справиться с перечисленными проблемами, надо прежде всего увеличить потребление жидкости и клетчатки, начать больше двигаться. Чаще всего пациенты это делают и без советов врача, но говорить и постоянно об этой напоминать нужно, считает Дмитрий Бордин. Если это не помогает, назначается медикаментозная терапия.
В зависимости от состояния пациента и масштаба нарушений используются:
- псиллиум,
- осмотические слабительные – лактулоза, полиэтиленгликоль,
- солевые слабительные (назначаются значительно реже) – цитрат магния, сульфат магния,
- энтерокинетики (стимулирующие слабительные) – производные дифенилметана (бисанодил, пикосульфат натрия), на короткий срок,
Очень важно последовательно назначать схемы терапии, замечает Лилия Индейкина. Начинать следует с микроклизм и суппозиториев, которые действуют быстро, затем на их фоне применяются пероральные слабительные.
При запорах с диссенергической дефекацией рекомендована терапия биологической обратной связи. Обратная связь обеспечивается за счет сенсорных датчиков, контролирующих активность тазовых мышц и давление в анальном канале. Но эта методика не подходит для пожилых людей с когнитивной дисфункцией, так как они не смогут освоить навыки выполнения упражнений, предупреждает доктор Индейкина. Противопоказаниями являются также острый психоз, эпилепсия и выраженное слабоумие.
При назначении любой терапии врач должен думать о риске побочных явлений и предупредить пациента, что передозировка препаратов ведет к пагубным осложнениям, в частности, к нарушению водно-электролитного баланса, дополняет сказанное коллегой профессор Бордин.