Истоки и механизмы развития перикардита ученые вплотную изучают уже несколько десятилетий. Но вопросов больше, чем ответов. И по-прежнему диагностика этого заболевания остается сложной задачей. Если раньше прижизненный диагноз был большой редкостью, то сейчас наметилась другая крайность: на перикардит часто списывают совсем другие недуги. Так как же обнаружить данное заболевание и назначить оптимальную терапию?
Перикардитом называется воспалительное заболевание тканевой оболочки сердца (перикарда). Она состоит из наружного и внутреннего листков, между которыми в норме находится немного жидкости. Благодаря ей уменьшается трение, выравниваются гравитационные, гидростатические и инерционные силы, ограничивается растяжение камер сердца. Кроме того, перикард секретирует натрийуретические пептиды, модулирует экспрессию генов. В данной жидкости много веществ, которые регулируют тонус сосудов и симпатическую активность.
Долгое время считалось, что формирование перикардиального выпота (избытка жидкости в перикарде) – пассивный процесс. Это не так: истинное воспаление в полости перикарда при перикардите встречается в 60% случаев, говорит врач-кардиолог, директор Института сердца и сосудов, руководитель и главный научный сотрудник отдела некоронарогенных заболеваний сердца НМИЦ имени В.А. Алмазова, доктор медицинских наук Ольга Моисеева.
Формы и варианты
Клинические варианты перикардитов: фибринозный, экссудативный, констриктивный.
Если симптомы наблюдаются более 3 месяцев, перикардит считается хроническим, если более 4-6 недель – непрекращающимся, если заболевание возникает впервые – острым, и, наконец, если симптомы возвращаются через 4-6 недель и повторяют симптомы предыдущего эпизода – рецидивирующим. Последний выявляется у трети больных с острым перикардитом. У половины пациентов с первым рецидивом происходит второй рецидив.
К воспалительным вариантам относятся:
- инфекционные перикардиты (вирусные – 30% случаев, бактериальные, грибковые, паразитарные);
- аутоиммунные (5-15% случаев);
- аутовоспалительные – могут возникать после операций на открытом сердце, при чрескожных вмешательствах, выполнении коронаропластики со стентированием, а также после радиочастотной абляции при аритмии.
Невоспалительные перикардиты характерны для метаболических нарушений, уремии, патологии щитовидной железы, сердечной недостаточности и паранеопластического процесса (10-25% случаев).
Прежде всего – ЭКГ
Острый перикардит диагностируется по четырем основным критериям:
- боль в грудной клетке (в 95% случаев);
- шум трения перикарда (в 85% случаев);
- ЭКГ-изменения (не более 60% случаев);
- выпот в полости перикарда (до 60% случаев).
Шум возникает в начале заболевания, но по мере того, как перикард наполняется жидкостью, исчезает и вновь появляется при завершении выпотного процесса, замечает Ольга Моисеева.
Выпот обычно связан с электрокардиографическими изменениями:
- подъемом сегмента ST,
- депрессией сегмента (интервала) PR.
При ЭКГ-контроле важно классифицировать перикардиальный выпот, продолжает эксперт. Причем не в миллилитрах, а в миллиметрах. Иными словами, оценивается не объем жидкости, а расхождение листков перикарда. Минимальным выпот считается, если он расположен локально и расхождение листков перикарда не превышает 10 мм. Как большой определяется локальный выпот, когда расхождение листков перикарда больше 20 мм. Почему важен не объем жидкости, а именно расхождение? Потому что иногда быстрое накопление даже небольшого объема жидкости может привести к грозному осложнению – тампонаде сердца.
Не стоит забывать и о дополнительных возможностях современных методов визуализации перикарда:
- Мультиспиральная КТ – выявляет утолщение перикарда, кальцинаты в перикарде.
- МРТ – выявляет утолщение перикарда. Отсроченное контрастирование в сочетании с отеком перикарда – признак активного воспаления.
- ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – подтверждает наличие активного воспалительного процесса за счет активного включения радиофармпрепарата, позволяет заподозрить злокачественное новообразование.
Тампонада сердца
Когда объем жидкости в полости перикарда быстро нарастает, может развиться такое грозное осложнение перикардита, как тампонада сердца. Данное состояние считается критическим, так как нарушается наполнение и расслабление желудочков сердца, что ведет к резкому уменьшению сердечного выброса (количества крови, которое выбрасывается из сердца при его сокращении).
Современные методы визуализации работы сердца позволяют увидеть, как диаметр нижней полой вены на выдохе становится больше 20 мм, а на вдохе уменьшается меньше, чем вдвое. Также на вдохе можно заметить увеличение скорости кровотока на транскупидальном клапане и ее уменьшение на митральном.
Чем опасна тампонада сердца? В норме на вдохе внутригрудное давление и давление в полости перикарда падают. Также в это время уменьшаются легочно-сосудистое сопротивление и соответственно давление в левом предсердии. Благодаря этому, когда правый желудочек сердца наполняется кровью, небольшое смещение межжелудочковой перегородки влево не вызывает проблем с наполнением левого желудочка. При развитии тампонады сердца внутригрудное давление на вдохе снижается, но давление в полости перикарда остается достаточно высоким. При этом увеличивается давление в левом предсердии. Так как на вдохе правый желудочек активно наполняется, межжелудочковая перегородка резко смещается влево. Создаются условия, затрудняющие наполнение левого желудочка. Это чревато развитием острой сердечной недостаточности, шока и остановкой сердца.
Лабораторный скрининг
Ключевой момент в обследовании больных с выпотом в области перикарда – лабораторный скрининг.
Чтобы исключить вовлечение миокарда в патологический процесс, всем пациентам с подозрением на перикардит назначается анализ крови на маркеры повреждения миокарда – тропонин и креатинкиназу-МВ – фермент, характерный для ткани сердечной мышцы.
Также обязательно обследование на туберкулез – диаскин-тест, тест-пот или квантифероновый тест.
Скрининг на заболевания соединительной ткани.
Если обнаруживаются маркеры воспаления (гиперлейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышение С-реактивного белка), следует задуматься об аутовоспалительной природе заболевания. Для подтверждения может потребоваться дополнительное обследование. Когда лейкоциты. С-реактивный белок, СОЭ в норме, необходимо исключить патологию щитовидной железы, печени и почек.
При бактериальной природе воспаления, а также если выпот достаточно велик, проводится диагностический перикардиоцентез. Данная процедура позволяет оценить перикардиальную жидкость чисто визуально. Очень важно соблюдать алгоритм исследования, предупреждает Ольга Моисеева. Увы, он часто нарушается.
Необходимо прежде всего проанализировать клеточный состав. Нейтрофильный характер выпота может указывать на бактериальную природу воспаления. В таком случае, чтобы отличить бактериальный перикардит от аутовоспалительного, делают бакпосев. Далее определяют:
- абсолютные значения общего белка и альбумина в выпотной жидкости и их соотношение с сывороткой крови;
- уровень лактатдегидрогеназы в выпотной жидкости и в сыворотке крови. Высокий уровень в выпоте – маркер паранеопластического процесса.
Также проводятся специфические тесты. Наиболее популярны:
- определение уровня аденозиндезаминазы - более 40 ед/л указывает на возможность туберкулеза;
- молекулярно-генетическое исследование на микобактерии туберкулеза и кардиотропные вирусы.
Как видите, диагностика перикардита сложна, порой на нее уходит много времени.
Надежда на колхицин
Госпитализации подлежат пациенты, имеющие критерии неблагоприятного прогноза:
- фебрильная лихорадка¸
- подострое начало,
- большой выпот,
- тампонада сердца,
- отсутствие ответа на НПВС в течение одной недели.
Если ничего из выше перечисленного нет, пациент лечится амбулаторно. Терапия острого перикардита состоит из приема следующих препаратов:
- НПВС (аспирин, ибупрофен).
- колхицин,
- глюкокортикостероиды.
К сожалению, в реальной клинической практике врачи слишком быстро назначают гормоны, сожалеет Ольга Моисеева. Это нежелательно прежде всего из-за побочных эффектов подобных препаратов. Потому кортикостероиды следует назначать только при противопоказаниях к приему НПВС и уж точно не как первую линию терапии.
При рецидивирующем перикардите Ольга Моисеева рекомендует следующий алгоритм эскалации терапии:
- Первая линия – НПВС в сочетании с колхицином или без него (колхицин принимают не меньше 6 месяцев).
- Если сохраняется высокий риск еще одного рецидива – назначаются глюкокортикостероиды.
- При побочных эффектах от приема гормонов рекомендованы блокаторы интерлейкина 1 (анакинра, риналоцепт), иммуноглобулин G внутривенно.
- Ничего не помогло – хирургический метод лечения (перикардэктомия – удаление кальцинированного перикарда).
Определяем рецидив
- Диагностика рецидивирующего перикардита:
- По анамнезу определяется наличие первого эпизода.
- Интервал между первым и вторым эпизодами 4-6 недель и более.
- Боль в грудной клетке.
- Наличие одного и более следующих признаков: лихорадка, шум переднего перикарда, ЭКГ признаки перикардита (выпот в полости перикарда не обязателен), присутствуют маркеры воспаления (лейкоцитоз, высокие СОЭ и С-реактивный белок).