Четверг, 22 февраля 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Тромбоэмболия: незначительные симптомы сулят большие неприятности

freepik
Фото: freepik

Тромбозы и закупорка сосудов материалом, отделившимся от сгустка крови (эмболии), являются основными причинами таких сердечно-сосудистых катастроф, как инфаркты, инсульты и тромбоэмболия легочной артерии. Последнее событие становится основным виновником инвалидности и смертности.

Типичный пример эмболии – легочная эмболия, когда при тромбозе вен нижних конечностей оторвавшийся от тромба кусок закупоривает легочную артерию. В связи с этим кардиологи призывают врачей и пациентов обращать на венозный тромбоз самое пристальное внимание. Ведь тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) развивается из-за миграции тромба из глубоких вен нижних конечностей в легочную артерию. Это обстоятельство становится ведущей причиной летальных исходов. Всего же в мире из-за тромбоэмболических осложнений ежегодно умирают около 3 млн человек. В России – от 151 тысячи до 700 тысяч пациентов в год.

Как определить риск?

Врач-кардиолог, профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени В.С. Моисеева Медицинского института РУДН, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН Жанна Кобалава обращает внимание на то, что в большинстве случаев из-за незначительности симптомов пациенты не придают им значения, а врачи не трактуют их как жалобы. Кроме того, проявления ТЭЛА могут трактоваться как признаки совсем других заболеваний. Среди подобных симптомов:

  • одышка,
  • слабость,
  • отеки нижних конечностей,
  • частота сердечных сокращений выше 100 ударов в минуту,
  • боль в груди или в ноге,
  • систолическое давление меньше 100 мм рт. ст.,
  • обморок,
  • частота дыхательных движений не меньше 30 в минуту,
  • кровохарканье.

При наличии таких признаков заподозрить ТЭЛА следует, если у пациента имеется одно из следующих заболеваний:

  • сердечная недостаточность,
  • онкологическое заболевание,
  • атеросклероз,
  • диабет,
  • хроническая обструктивная болезнь легких.

Кроме того, на ТЭЛА могут намекнуть такие факторы риска, как:

  • переломы в течение года (с вероятностью 7%),
  • хирургическое вмешательство за 4 недели до появления симптомов (с вероятностью 7%),
  • анамнез эмболии (с вероятностью 7%),
  • иммобилизация в течение нескольких последних месяцев (с вероятностью 12%),
  • онкология (с вероятностью 20%),
  • инфаркт в анамнезе (с вероятностью 12%),
  • тромбоз глубоких вен (с вероятностью 17%),
  • диабет (с вероятностью 18%),
  • варикозное расширение вен (с вероятностью 23%),
  • ожирение (с вероятностью 46%).

При подобном стечении обстоятельств врачу необходимо оценить клиническую вероятность ТЭЛА и в зависимости от результатов назначить исследования для подтверждения диагноза.
Клиническая вероятность может оцениваться по одной из нескольких шкал-опросников. Врач-кардиолог, профессор кафедры госпитальной терапии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, заместитель главного врача, руководитель регионального сосудистого центра ГКБ №15 имени О.М. Филатова, доктор медицинских наук Олег Аверков рекомендует пользоваться шкалами WELLS или GENEVA. Первая учитывает тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, частоту сердечных сокращений больше 100 ударов в минуту, операцию или постельный режим в ближайшие 4 недели, кровохарканье, активное онкозаболевание. В зависимости от суммы баллов определяется вероятность ТЭЛА как низкая, средняя, высокая. По упрощенной версии – вероятна ТЭЛА или маловероятна.
Более объективна шкала GENEVA. Учитываются те же показатели и кроме них – боль в ноге с одной стороны, возраст больше 65 лет, боль в ноге при пальпации по ходу сосудистого пучка и односторонний отек. Вероятность оценивается в зависимости от суммы баллов как низкая, средняя и высокая.
Для подтверждения диагноза назначаются УЗИ вен, контрастная венография, ЭКГ, рентген грудной клетки, КТ-ангиограмма, ангиография легких. Низкая вероятность ТЭЛА позволяет сократить программу исследований и воздержаться от назначения антикоагулянта. При высокой вероятности ТЭЛА лечение начинается еще до подтверждения диагноза.

Показания к госпитализации

Обычно с беспокоящими его симптомами пациент приходи на прием к терапевту или врачу общей практики. Эти специалисты должны заподозрить заболевание, оценить возможность амбулаторного ведения или направления в стационар. Они же, как правило, ведут пациента после выписки из стационара. И вот тут-то и надо учитывать, что смертность от ТЭЛА в 2,5 раза выше, чем суммарное количество смертей от ВИЧ, рака груди и предстательной железы, а также автокатастроф. У 30% пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен или ТЭЛА, в течение 10 лет будет рецидив заболевания.
Низкая вероятность ТЭЛА позволяет сократить программу исследований и воздержаться от назначения антикоагулянта. При высокой вероятности ТЭЛА лечение начинается еще до подтверждения диагноза

Что касается госпитализации, то в США постоянно увеличивается доля тех, кто с таким диагнозом лечится амбулаторно, говорит Жанна Кобалава. Но в Голландии после подтверждения диагноза никого домой не отпускают, возражает Олег Аверков. На возможность амбулаторного ведения пациента укажут результаты подсчетов по шкалам HESTIA или PESI. По первой шкале госпитализации подлежит пациент, у которого имеется хотя бы один критерий из следующих:

  • гемодинамическая нестабильность,
  • необходимость проведения тромболизиса или тромбоэктомии (растворения или удаления тромба),
  • активное кровотечение или его высокий риск,
  • оксигенация меньше 90%,
  • развитие ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии,
  • выраженный болевой синдром, требующий внутривенного введения обезболивающих препаратов дольше 24 часов,
  • клиренс креатинина меньше 30 мл в минуту,
  • тяжелая печеночная недостаточность,
  • беременность,
  • гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

Индекс PESI оценивает риск смерти в ближайшие 30 суток. При высокой вероятности сразу назначается антикоагулянтная терапия и предпочтительна госпитализация. При среднем риске у врача на разбирательство есть 4 часа, при низком риске – сутки на обследование. По этой шкале также оценивается тяжесть заболевания. Классификация распределяется по пяти классам. Первый класс – риск минимален. Второй класс – это уже повод лечь в больницу.
В стационаре, если лабораторные маркеры отрицательные, пациент попадает в обычную палату. Но чаще все-таки – в отделение реанимации и интенсивной терапии, где тщательно следят за артериальным давлением. Главная цель лечения на этом этапе – разрушить тромбы, которые мешают нормально наполняться кровью полостям сердца. Кровотечения, которые могут при этом случиться, приемлемая плата за уменьшение риска смерти и рецидива, считает Олег Аверков.
Выписка из стационара возможна, если на нее согласны и врач, и пациент, пациент социально не изолирован, у него есть возможность связи со стационаром, больной передается конкретному терапевту или врачу общей практики, который будет вести его амбулаторно.

Избавление от тромбов

Основная цель лечения ТЭЛА невысокого (промежуточного) или низкого риска – предотвращение рецидива. Именно он становится причиной смерти таких больных, продолжает Олег Аверков. Для этого существует длительная антикоагулянтная терапия. Она предотвращает тромбообразование или помогает тромбу быстрее самоликвидироваться. Да, за счет фибринолиза в нашем организме возможен, к счастью, и такой исход.
До недавнего времени основой антикоагулянтной терапии были парентеральные антикоагулянты и антагонисты витамины К – варфарин и его аналоги. В XXI веке появились прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) – апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан. Доказано, что их при их приеме реже случаются большие клинически значимые кровотечения, информирует профессор Кобалава. По европейским рекомендациям, если нет противопоказаний к антикоагулянтам, ПОАК предпочтительнее традиционных низкомолекулярных гепаринов. При противопоказаниях следует рассмотреть профилактическую дозу антикоагулянта.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up